家庭医生亟须公众认同和制度保障

    全国各地家庭医生签约推广成效不一，有着多层原因。除了公众对家庭医生存在误解和不信任，家庭医生与基层医疗体系本身也承担着超过自身能力的压力和期待。

　　近年来，全国多地的社区医院开始试水全科门诊和家庭医生签约制度，随着国家对家庭医生制度的支持力度逐渐加大，未来以家庭医生为起点的分级诊疗体系将逐步改善我国现有的医疗环境。

　　但是，走在前列的家庭医生和医学界学者同时也看到了家庭医生发展过程中的制度瓶颈，所以专家呼吁公众应该理性认识家庭医生的职能和作用，同时建议国家加大投入，改善制度保障，完善家庭医生机制体制建设。

家庭医生推广需要公众认同

　　随着国务院医改办、国家卫生计生委等七部委联合下发了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，并提出了“家庭医生”要在2017年全国覆盖30%以上，到2020年全人群、全覆盖的要求，各地基层医院也展开了如火如荼的“签约运动”。

　　“家庭医生”概念提出已有多年，基层多地也有试水。在部分宣传、实践较好的地区，家庭医生签约制度已经取得了成效。

　　据北京市社区卫生服务管理中心副主任张向东介绍，2015年北京市西城区曾经针对家庭医生式服务推行初期取得的成效及居民对家庭医生式服务的认知、需求、签约情况及其影响因素做过一个抽样问卷调查。

　　调查表明，74.9％的居民愿意签约家庭医生，89.4％的居民知晓家庭医生式服务，60.1％的居民有健康问题时首先选择到社区卫生服务机构就诊。

　　张向东认为，在京社区卫生服务机构推行家庭医生式服务几年来，取得了一定的成效，初步得到了居民的认可。

　　在推行家庭医生签约制度的过程中，居民对家庭医生的作用和价值也有不少误解，比如认为家庭医生是开药医生，上门医生，或者转诊医生之类。在实际操作的过程中，也有因为医生离职、居民搬迁等原因，加上服务互动的不足，造成许多无效档案，不能起到健康管理的职责。

　　此前有媒体报道多地基层医院与居民签约家庭医生遇冷，有基层医院的家庭医生向记者透露:“可能很多基层医院将完成签约作为医院的考核任务，通过各种方式要求居民签约，但并没有将后续工作做到位，认为居民签约了就是完成任务了，甚至有人可能根本不记得签过约。另一方面，由于基层医疗投入水平参差不齐，很多居民对基层医生并不信任，宁愿跑到大医院去排队看病，也不愿意打电话咨询或者到基层医院看病。”

　　“只有建立起长期稳定的医患关系，才能真正做到‘定点医疗，社区首诊，分级诊疗，逐级转诊’，这一服务格局的形成需要建立家庭责任医生制度。”上海复旦大学社会发展与公共政策学院、复旦大学城市发展研究院院长梁鸿教授指出，家庭责任医生制度改革最重要的任务是建立起长期稳定的医患关系，只有让医生和患者成为朋友，才有助于家庭医生发挥作用。

家庭医生服务

开展需要制度支持

　　“这是一项自上而下来推动的改革，容易导致形式主义的服务。因此，目前家庭医生制度改革最大的考验就在于政府强力的改革推进过程中如何建立有效的激励机制，来激励家庭责任医生提供基于社区居民需求的有价值的服务。”

　　梁鸿谈到，过去十几年来，美国兴起了一场“追求医疗价值运动”，即从现有的以数量驱动的医疗卫生转变成价值驱动的医疗卫生。我国目前的情况与美国当时的发展阶段相似，存在着大量的医疗资源浪费和低效率使用。因此，有价值的社区卫生服务应该是基于居民健康需求的服务。

　　北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系主任吴明认为，国家应该从各种层面加大对家庭医生的支持力度。

　　“资金应拓展多种来源渠道，一方面加大政府财政投入，能够保证基层医生的基本收入。另一方面，家庭医生既提供基本医疗服务，也提供基本公共卫生服务，所以他们的收入既可以从医保来，也可以从公共卫生服务经费来。此外，他们还可以靠提供基本服务以外的个性化签约服务，收取一定的费用。”吴明谈到，应保障家庭医生的收入和职业发展前景，让人才留在基层。

　　吴明认为，目前需要解决的重点问题就是如何调动基层医生的积极性。

　　“尽管不少地区政府加大了对基层的投入，但尚未形成多劳多得的有效激励机制，基层医生缺乏多提供服务、主动提供服务的积极性，有时甚至推诿病人，以避免可能发生的医患矛盾。越是这样，基层的医疗水平越难以提高，就越难以吸引居民使用基层服务，形成恶性循环。”吴明谈到，由于家庭医生缺乏有效的激励和晋升机制，导致基层医疗水平提高较慢。

　　有基层家庭医生告诉记者，由于行政级别与预算投入的差别，基层医院的医生就算再努力，收入也无法跟大医院的医生相比。

　　一位曾经在三甲医院担任副院长的医生告诉记者，现在自己任职基层医院的院长，工作量与原先并没有明显减少，但是收入甚至不及原来三甲医院中普通医生的平均收入。

　　吴明建议，应该通过建立合理的收入分配机制调动家庭医生的积极性。对于家庭医生的收入，可以采取“保底不封顶”的政策，即政府保障他们的基本收入，靠提升服务水平来增加收入，多吸引签约人群。

　　“家庭医生和签约患者会慢慢建立稳定的、相互信任的服务关系。百姓在基层享受到良好的医疗服务，就会信任家庭医生，改变‘有点病就去大医院看’的就医观念。签约的人、来基层就医的人增多，家庭医生的收入也就提高了。”吴明说。

基层家庭医生制度

还需政策保障

　　“由于我国长期将医疗技术水平作为划分医疗机构等级的重要标准，造成了社区卫生服务人力资源匮乏、技术力量薄弱的形象，很难赢得百姓的信任。”梁鸿指出，面对这些挑战，家庭责任医生制度改革需要从制度建设层面上全面考量，制定一系列政策来提高基层医疗卫生服务能力和水平。

　　“据不完全统计，我国有社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站12000多个，社区医生10万名，但经过正规培训的家庭医生只有几千人。”解放军第二军医大学卫生事业管理学教研室副主任孙金海告诉记者，目前制约家庭医生服务水平提高的问题主要有三个：符合要求的家庭医生数量不足、管理政策不够完善和有效、信息沟通和协作渠道不畅。

　　他建议，应该加大投入，培养高质量的全科医师。对此他进一步解释：

　　针对目前全科家庭医师数量和能力不足的局面，政府及教育机构应进一步加大对全科医生培养的投入力度，采取设立专项资金、鼓励和引导社会力量参与等措施，保证全科医师培养规范化、制度化，使其数量、质量均得到保证；同时，要逐步建立和完善家庭医师继续教育制度和体系，使家庭医生的知识不断得到更新，技术水平得到不断提升。

　　要完善政策，不断强化工作支持力度。一方面，将家庭医师的服务纳入医疗保险报销范围，适当拉大不同级别医疗机构的收费差距，促使和引导患者主动向基层医疗机构分流。另一方面，应进一步强化和丰富大型医疗机构对基层的帮带制度和措施。加强对社区卫生服务机构和家庭医生及其团队的监督和管理，明确家庭医生及其团队的服务范围和对象，积极采取一对一服务，属地化管理。

　　实施家庭医生转诊、预约和挂号优先制度；根据家庭医生的工作效率和质量，完善家庭医生工作福利政策，强化对家庭医师工作的政策和福利方面的支持，考虑对签约家庭医生实行税收适当减免等福利政策。通过不断建立和完善相关政策，保障家庭医师工作的顺利开展。

　　结合实际，拓展家庭医生服务模式。由于各地医疗卫生水平以及医疗资源的分布有所差异，不同地区应充分结合本地实际，制定合理的政策和福利措施，引导居民的就医选择，积极探索适合本地区社区居民基本情况的家庭医生服务模式。如采取家庭医师签约治疗、团队合作、大医院专家参与等模式，可以不断提升全科医师的服务质量。

　　加强协作，弥补当前服务能力不足。一方面加强地区间的合作，积极探索全科医师联合培养的模式，规范培训和完善全科医师人才队伍，为家庭医生的发展奠定基础。另一方面，家庭医生、社区卫生服务机构以及上级医疗机构应进一步强化相互联系和合作，完善信息沟通，保证医疗服务的连续性，提升服务质量和效率。