家庭医生：群众健康“守门人”

   国务院医改办、国家卫计委等部委制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，旨在解决百姓就近就医、看病难等问题，此举在众多业界人士看来，是我国深化“医改”所迈出的最坚实一步。

　　你站这里吧，我看你能不能挂上号、300块的号炒到4500块、保安让票贩子安排排队、从早到晚排一天等不上号……

　　今年1月份，微博曝出视频，在北京某医院挂号大厅内，一个年轻女孩声嘶力竭地斥责“黄牛”挂号。

　　这个持续了两分半钟的视频，触碰到无数网民“看病难、看病贵”的神经。大型三甲医院门庭若市，基层医疗机构门可罗雀，这种现象已经持续了多年。

　　2016年4月21日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，提出加快推进分级诊疗制度建设。6月6日，国务院医改办、国家卫计委、国家发改委、民政部、财政部、人力资源和社会保障部、国家中医药管理局制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称《指导意见》），旨在解决百姓看病难、看病贵问题，向深化医改迈出坚实的一步。

并不是新制度

  事实上，分级诊疗和家庭医生制度并不是新的制度，在以前已经存在。

　　中国卫生法学会常务理事，江苏省卫生法学会副会长胡晓翔告诉民主与法制社记者：“在过去，我国公立性的医疗机构有很好的分级分工制度。尽管没有‘家庭医生’这种新潮的词汇，但过去实际上是存在的，如乡村医生、城市社区医院、职工医院、厂医务室等，所以现在不应该是建立分级分工医疗制度，而是恢复和重建。”

　　近十年来，各地一直在谈分级诊疗和家庭医生制度，但都是零散而无内涵的，没有实质性的进展。在胡晓翔看来，孤立地谈“医改”中的某个具体举措意义不大，好与坏的评价要看它根植于什么样的土壤、空气，看它的背景和配套措施。

　　他认为此次家庭医生制度意见出台，为分级分工医疗奠定了坚实的基础，将已经断裂的基层医疗网点重新组织起来，是深化“医改”迈出的重要一步。

　　根据国家卫计委对《指导意见》的解读，家庭医生签约服务制度是以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务。这有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康“守门人”，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。

　　复旦大学社会发展与公共政策学院院长梁鸿教授也发文指出，《指导意见》的印发恰逢其时，基层卫生机构“接得住”是实现分级诊疗模式的重要基础，其突破口便是实施符合中国国情的家庭医生签约服务。

明确多项具体内容

　　近几年，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式并没有取得显著成效，以至于各地实施的家庭医生制度、健康档案制度也并没有很好发展。绝大多数患者生病还是绕过家庭医生，直接去大医院挂急诊、门诊，看病难、看病贵依然是现实的难题。

　　据国家卫计委介绍，自国务院2011年印发《关于建立全科医生制度的指导意见》以来，一些问题制约了签约服务工作的推进。

　　这些问题主要包括签约服务内涵有待完善、签约服务筹资机制尚不健全、家庭医生开展签约服务的激励不足等。同时，在基层服务的家庭医生与上级医疗机构医务人员在薪酬、职业发展空间等方面存在较大差距，难以吸引和留住优质人才。

  胡晓翔告诉民主与法制社记者，这次出台的《指导意见》与过去相比，列出了明确的比例，以及实现比例的时限；明确服务提供实施的方式，比如团队化；明确经费的来源以及参与签约的时限来保持稳定性；明确设计对签约居民的优惠优先服务等内容，这样的优待优惠的吸引力是非常大的，比之前几块钱之差的约束机制，作用要大得多。

　　《指导意见》规定签约服务采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成，并有二级以上医院医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。签约的服务费根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。每次签约的服务周期原则上为一年。

　　推行家庭医生签约服务后，常见病、多发病、慢性病的常规治疗，就可以由签约的家庭医生来完成。家庭医生的功能除了治病，还在于无病防病，上门服务，为百姓建立健康档案，指导签约服务对象比较科学、合理的生活习惯，重点向预防疾病转变。医保方面，符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销。

  “这就有利于提高整个社会群体的健康生活的覆盖率，提高整体的健康素质，减轻以病治病的经济和人力负担。首诊在社区的家庭医生，把大量的、大比例的常见多发病的服务量留在基层，基层就不会出现门可罗雀的现象。业务成熟开展后，也有利于基层医疗从业人员能力的提高。大医院就诊将井然有序，接收服务的患者也有良好的就医感受。同时还将分流大医院80%的小病业务，有利于大医院集中精力主攻疑难杂症。”胡晓翔如是说。

多举措齐头并进

　　胡晓翔表示，“医改”一定要强调顶层设计，分步实施。在某一步实施的过程中，各种配套措施应当也是经过科学厘定的，交织在一起齐头并进，才能收到显著效果。

　　2011年7月1日，国务院颁布《关于建立全科医生制度指导意见》，提出推行全科医生与居民建立契约服务关系，积极探索建立分级医疗和双向转诊机制。

　　经过五年的探索，国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非在接受媒体采访时表示，我国建立分级诊疗制度最大的一块短板就是基层的服务水平薄弱。为此，要继续开展慢病分级诊疗，建立社区医生和专科医生之间的分工协作机制，让患者能够得到一体化、连续性的慢病管理和治疗服务，并辅以好的激励机制和信息化手段支撑，促进这种新型慢病防控模式的形成。

　　“这次的《指导意见》，显然是不一样的。因为它是在强力推进分级分工诊疗制度的同时，配套的施行家庭医生签约服务。”胡晓翔说，“与过去类似的工作相比，《指导意见》更具有系统性、整体性、复合性，确实显现出实质性医改的顶层设计的层面。”

　　家庭医生签约服务要求大量病人须首先通过家庭医生初诊，疑难杂症要通过家庭医生为病人预约上级医疗机构的专家，才可以转到上级医院，各地也会有优待的策略，这就充分展示家庭医生的健康守门人的责任。

　　这项制度一旦按照计划表推行下来，不仅可以促进居民从治疗疾病到预防疾病的转变，还可以让大型三甲医院把主要精力放在治疗疑难杂症上，与分级诊疗制度形成良性循环，互为保障，解决看病难、看病贵的问题。

  梁鸿也认为，针对人口老龄化趋势，慢性病逐渐呈现井喷式格局以及现实中病急乱投医的现象，通过建立家庭医生签约服务制度，借助家庭医生的综合服务能够帮助缺乏专业知识的患者提升合理选择医疗机构就医的行为能力，获得长期、协同的健康照顾。

　　值得一提的是，2016年6月21日，国务院办公厅印发《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》提出：探索互联网+健康医疗服务模式。以家庭医生签约服务为基础，推进居民健康卡、社会保障卡等应用集成，激活居民电子健康档案应用，推动覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和健康管理的一体化电子健康服务。