“一项有利于百姓的福利政策”

    “大病医保”虽由商业公司经办，但并不是单纯意义上的商业保险，而是政府主导的一项基本公共福利政策，它对我国政府、保险机构和居民意味着什么？

　　2012年以来，大病保险试点相关工作已在全国31个省份展开，其中16个省份全面推开，覆盖人口超过7亿人。

　　今年7月22日，李克强总理在主持国务院会议时表示，将社会保障与商业保险结合起来，开展大病保险，这是基层探索的产物，在各地推广试点的过程中取得了良好效果，因此要在全国普遍推广开来。

　　我国在推进大病医保工作中有哪些成绩，有哪些注意的问题，配套工程该如何建立？本报邀请各方专家予以关注。

民生决策

    记者：商业保险公司介入我国社会保障体系，“大病保险”虽然由商业保险公司经办，但并不是商业保险，而是政府主导的一项基本公共福利政策。“大病医保”对我国政府、保险机构和居民来说意味着什么？

　　湖北尊而光律师事务所律师黄蓉：就大病医保的运作模式和启动目的来看，对政府而言是应民生所需做出的一项具有挑战性的决策，也是具有质的飞跃的决策，在解决民众因病返贫等现实问题上表现出政府的极大重视和决心，一定程度上也有利于打破或者说弱化我国长期存在的城乡二元结构现象，总体来说是一项有利于百姓的福利政策，只是从试点到全面推广以及运营监督，要把制度顺利和成熟地实施下去，接下来的工作量不小，面临压力和考验。

　　对商业保险机构来说，必然也会形成一定的“竞争”压力，很多经济条件一般的民众会选择政府主导的大病医保，放弃再投其他医保的机会。当然对于经济实力较强的民众来说影响不会太大，对他们而言只是多了一层保障和后路，大多还会根据自己需要投各种保险。

　　对居民来说是最大的受益者，不用另外缴费，而大病之后可享受二次报销，无论是在经济问题还是健康问题，甚至家庭和谐上，都有现实意义。

　　记者：此前，我国多省份开展大病医保工作，有的按病种报销，有的以一定金额作为起付线。7月22日，国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险，明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准，界定标准由病种转变到费用，您如何看待这种转变？

　　黄蓉：个人认为费用标准更为合理、更具操作性、稳定性和覆盖面更广，这种转变是试点后总结出的优化方案。随着社会的发展，各种病变不断出现和被发现，以病种为标准必然存在罗列病种这个程序，然而现实是很难穷尽所谓的大病病种，在取舍间也容易导致不公平，何况不同病症在高发人群、年龄段甚至性别上都可能不同。既然以保障居民能看得起病、不会因为大病难以生存为目的，归根结底是保障经济问题，那么在报销界定标准上也从经济因素出发以金额为准是更合理的，这里“大病”某种程度上等同于“大病给居民造成的经济后果”，因此严格界定大病来报销过于机械。

商业保险公司亏损怎么办？

　　记者：“大病医保”对中标保险公司有“收支平衡、保本微利”的运营要求，但在运行过程中，保险公司出现亏损该怎么办？

　　民生保险股份有限公司理财主任彭群辉：保险公司本身的投资范围非常广，涉及科技、养老、医疗等方面，也涉及国家铁路、公路等基础设施建设，会产生多种渠道的投资收益。如果保险公司在运作大病医保的过程中出现亏损是很正常的事情，其他收益可以用来补贴这部分亏损。国家大力放开保险公司的投资渠道，保险公司在其他方面的投资收益会越来越高。当然，推行大病医保，会提高老百姓的风险意识，在未来的时间内购买保险的人数肯定将会增加，大病医保的短期亏损便不足为惧。

    记者：引入商业保险是否会影响社保资金安全？

　　黄蓉：引入商业保险的做法不是我们首创，很多国家都在这么做，很大原因是为了保证资金来源。客观来看，引入商业保险让市场更大程度上发挥了对医疗保险体系运作的监督作用，一方面政府通过类似招标的方式，优化最后竞标成功的直接接触民众的商业保险机构;另一方面，商业保险为了生存和盈利，必然会在理赔报销过程中严格把关，所以在弱化医疗机构滥用药、做不必要检查乱收费等现象上可能起到积极作用。

救助措施与配套工程

　　记者：大病保险支付后，部分患者自付费用仍有困难，大病医保将与医疗救助等紧密衔接，由医疗救助、慈善救助等为困难患者给予帮助，这些救助措施能解决我国因病返贫的问题吗？

　　黄蓉：救助措施类似最低限度的保障，要凭这些措施完全解决我国因病返贫问题不可能也不现实，这些更多的是为了保障对象群体的生存问题，而不是生活压力问题。但这些措施又是必须要有的，而且要充分保障制度的落实。

　　除了仍难以负担的自费部分，还有没有覆盖到的居民，在更为完善健全的医保体系建立并成熟之前，这些医疗救助、慈善救助等措施在些时候甚至是救命稻草。 

　　记者：我国大病保险制度还需要其他配套政策吗？

　　中国人民大学公共管理学院教授董克用：医疗保险从来都是保“大病”（假定花费高）的，如果设计的医疗保险制度是保“小病”（假定花费少），那么，一定是设计者不专业。所有医疗保险制度都不可能支付全部治疗费用，因为，不可能负担得起，必须有其他制度配套。商业保险不同于社会保险，商业保险必须有赢利才能可持续，所以，商业保险的对象应当与社会保险不同，社会保险覆盖全体公民，是法定必须参加的，保基本。商业保险服务高收入和“特别在意健康”的人群，应当是自愿投保行为；如果商业保险亏损，是市场运行结果，不应大惊小怪，商业保险不是社会福利，不应混淆概念。除了社会保险、商业保险之外，对特殊疾病、对于贫困家庭，还需要社会救助制度、慈善基金保障，全世界都是如此。

　　记者：目前，我国推行的居民“大病医保”，还有哪些需要注意的问题？

　　黄蓉：对民众的宣传和相关知识普及要及时跟进，让居民知道有这样一种医保，以及如何报销、需要满足哪些条件等；加强监督和引导，让大病医保、基础医保和其他商业医疗保险各司其职、良性竞争，保证医疗结构、保险机构和监管机构的工作公开透明，且要便民；注意民众反馈信息，不同地区灵活调整实施细节，尤其在贫富差异大的地区和群体上，最大限度地保障公平公正，以免拿穷人的钱为富人买单。