见证中国“大病医保”

    2012年推行的大病医保，将政府、保险公司、居民联系在一起，各方亦成为中国大病医保的见证人。三年来，我国大病医保取得了怎样的成绩，有哪些问题亟待解决？

　　风尘仆仆，面容疲惫，手里拿着厚厚的一沓病历，正焦急地四处张望……

　　“这是来大病报销的群众。”凌静一眼看到来者，马上站起身迎了上去，并交代员工：“认真审核材料，尽可能缩短审批时间，老乡家里有病人，急等着用钱呢……”

　　自从山东省开展“大病医保”工作以来，在中国人民财产保险股份有限公司临沂分公司河东支公司的办事大厅里，时常会发生上述场景。作为支公司的副总经理，凌静每天都要接触很多大病群众及其亲属，她或许已不记得其中的某一个人，却能在人群里迅速认出“这一特殊群体”，并提供帮助。

　　“大病，一旦摊上就是灾难。”凌静办理过各种各样的保险，始终坚持为客户服务的理念，对大病医保人群，多了种悲悯和敬畏的感情。

　　“有了大病医保政策，老百姓因病致贫的灾难就极大降低。”从事保险行业已经有17个年头，凌静无疑是我国大病医保政策的参与者和见证人。

“二次报销的惠民政策”

　　57岁的郭琴是大病医保政策的受益者之一。同时，她也是凌静所办理的河东区最大报销金额的一位客户。

　　2014年，郭琴因心脏瓣膜疾病入院治疗，手术和医药费共计40万元，农村合作医疗报销将近7.5万元，此后，经由大病医保又报销了十多万元。去年，山东省大病医保规定的最高报销上限为20万元。

　　如今，郭琴身体恢复良好，逢人便夸：“二次报销真不孬，是个惠民政策。”

　　民主与法制社记者从山东省临沂市河东区人力资源和社会保障局了解到, 该区凡参加了居民基本医疗保险的参保人员(包括农民和城镇居民)，全部纳入居民大病保险保障范围。2014年，河东区参保人数495206人，大病医保补偿3774人，大病补偿金额为1636.79万元。

  “较去年来讲，今年大病报销人数和金额，将有大幅提升。”河东区人社局社保处副主任何凤强对记者介绍，2014年，全市可报销药品目录只有700多种，而2015年，药品目录激增到2000多种。“合规药品增加，报销金额大大提高，将直接减少老百姓自费部分。”

　　不仅如此，从2015年起，山东省居民大病保险取消按病种补偿政策，此前规定的20类重大疾病不再单独给予补偿，全部按医疗费用额度给予补偿。在一个医疗年度内，居民住院医疗费用和纳入统筹基金的门诊慢性病费用，先由居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的“合规医疗费用”超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予“二次报销”。前提是，大病保险资金从居民基本医疗保险基金每人划拨32元（参保个人不需额外缴费）。

　　2015年，山东省居民大病保险起付标准为1.2万元，居民大病保险每人每年最高可给予30万元补偿。“从长远来看，大病保险按医疗费用额度补偿更加公平合理。”何凤强如是说。

　　如今，临沂市为方便群众报销，大病保险与基本医疗保险经办工作已经实现“无缝连接”。参保人在具备即时结算条件的定点医疗机构住院治疗，出院时可与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后拨付定点医疗机构。

多方共助保障公平

　　“我们村一早就实现了大病医保全覆盖。” 北京市大兴区后辛庄村会计张蕊快人快语。

　　8月4日，她和民主与法制社记者聊起了村里医保的变迁。

　　2005年一参加工作，张蕊就开始负责村里的新型农村合作医疗工作。“头几年，工作也不好开展。”

　　张蕊介绍，推行合作医疗之初，镇财政拿大头，村委会补贴20元，村民只需缴纳10元便可享受合作医疗，但有些人依然表示拒绝。

　　其中，村民李伟对村委会干部明确表示：“不入，我才40岁，这么年轻，身体很好，用不着合作医疗。”谁知，没几天，这位村民就查出恶症，花费十几万元，丧失劳动能力。村里尽管也进行了帮扶，但苦于其没加入医疗合作保险，所有费用都只能自己担负。

　　这件事情给村里人敲响了警钟，村里人纷纷加入合作医疗。

　　2012年8月30日，国家发展和改革委员会等6部门下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求各地建立城乡居民大病保险制度。这项政策也覆盖到了张蕊所在的村庄。

　　北京市出台政策规定，2013年度参保人员，享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后，个人自付医疗费将按照2012年度本市城镇居民人均可支配收入36469元为起付标准，起付标准以上部分进行二次报销。

　　村党支部书记李桂芬认识到“二次报销”是个好事情，她研究政策发现村民要想实现“二次报销”，前提必须是参加了基本医疗保障的人员。2014年，为了防止再次出现“李伟事件”造成村民损失，村委会开会商量，由村集体出钱为全体村民加入合作医疗，不让村民掏一分钱。这样一来，基本医疗保障不仅覆盖到全体村民，还能实现每位大病患者的“二次报销”。

　　张蕊介绍，今年后辛庄村已经有7位村民实现了二次报销。一位叫贺金平的村民就在其中。

    每周二、四、六，是贺金平固定去医院做透析的日子。“每周都要去做三次透析，不然闺女会心脏衰竭。”

　　8月5日，贺母杨秀荣对民主与法制社记者介绍自家闺女的情况。因为长期高血压，老人家已经出现半身不遂的症状，说话时舌头时常僵硬顶住上颚，造成话语断断续续，有时一句话要分成三四次才能表达清楚。

　　次日，又是一个周四，早晨5点半。杨秀荣用轮椅把贺金平推到电动车旁，胳膊架到闺女腋下把她挪到了电动车上。然后，老人开车出了门。

　　透析4个小时，来回路上两个小时，老人家全程陪护。尽管已近70岁，身体条件很差，但是看到8年来受尿毒症困扰的女儿，老人觉得“自己还是个健康人”。

　　一周三次透析，随时停摆的心脏，45岁的贺金平随时面临着死亡。和丈夫离婚，没有工作，有一个上小学四年级的孩子需要抚养，每年还要支出10多万的医药费，仅靠村里的福利和自家出租屋生活，贺金平觉得“有些财力不够”，“好在药费还能报销70%时以上，不然都没有个闪躲。”

　　“贺金平家真的很困难。”张蕊说，尽管有基本医疗报销，财政帮扶、慈善救助，贺家生活依然捉襟见肘。

　　7月22日，李克强总理主持召开国务院常务会议，确定全面实施城乡居民大病保险，更好守护困难群众生命健康。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的，像贺金平一样的患者，提出了由医疗救助、慈善救助等帮助的办法，以此防止发生家庭灾难性医疗支出，提升城乡居民医疗保障公平性。

“期待拾遗补漏”

　　就在各方为大病医保全覆盖的消息欢欣鼓舞时，李融却愁眉不展。

　　8月2日，她对民主与法制社记者说：“又有几个朋友去世了……”

　　作为北京爱稀客肺动脉高压关爱中心执行主任，李融一直关注肺动脉高压罕见病人群。

　　肺动脉高压是一种极度严重的疾病。75%患者集中于20至40岁年龄段，15%患者年龄在20岁以下。呼吸短促、易于疲劳、晕厥、胸痛以及腿部和踝部水肿都是患者的症状。

　　如果不及时治疗，患者的肺动脉高压会逐步加重，甚至使寿命缩短。多数肺动脉高压相关的症状源自右心衰竭。有些肺动脉高压患者因不重视，治疗不及时，或是检查较晚而去世。

　　但这种病如果早期诊断介入治疗，坚持服药能存活20年以上，李融告诉记者：“相较其他罕见病而言，肺动脉高压的存活率是很高的。”

　　在20世纪90年代以前，医学界对这种疾病确实缺少治疗手段。但此后一些新的药物陆续被研发出来，患者5年或10年平均生存率可提高数倍。

　　“遗憾的是，我国并没有将治疗肺动脉高压的特效药列入医保目录。”李融感觉有些疲惫，她周围认识的患者，有很多因为支付不起昂贵的医药费而去世。“每个月都有两三个人。”

　　说起医药费，李融曾算了一笔账：一位肺动脉高压患者一个月的医药费需要2万多元，一年就要20多万元，如果这名患者财力能支持足以生存20年，基本的医疗费已经超过400多万元。

　　肺动脉高压患者在我国还没有确切的数字统计。以美国有30多万患者来进行类比，李融估算，我国起码有超过50万人的患病者。

　　她期待，在我国健全医保制度，着力推行大病医保全覆盖的形势下，“拾遗补漏”，将治疗肺动脉高压的特效药列入医保目录。

　　就在李融为肺动脉高压患者奔走呼喊的时候，中国卫生控股有限公司执行董事王景明也在呼吁：把执业医师职业责任保险、医疗意外保险等一些医疗保险也都纳入国家医保体系内。

　　作为医院院长，王景明对大病医保政策持欢迎态度。但他亦直言：“国家在实施的过程中也应不断发现问题，并不断完善，老百姓便会真正受益。”

　　（应采访者要求，郭琴、李伟均为化名；本社记者李卓谦对本文亦有贡献）