瞄准互联网医疗最薄弱环节

银川出台实施全国首个互联网诊疗服务规范

　　8月20日，宁夏银川市卫生健康委员会印发了《银川市互联网诊疗服务规范（试行）》（以下简称《试行规范》），并于2020年9月1日起正式施行。

　　银川市作为我国“互联网+医疗健康”示范区的核心城市，从2016年探索至今，先后出台了《银川市互联网医院管理办法（试行）》《银川市互联网医院管理办法实施细则（试行）》《银川市医疗保险门诊大病互联网医院管理服务办法（试行）》等18项配套政策，5项行业自律规范。

　　近日，有关专家在接受民主与法制社记者采访时表示，此次《试行规范》的出台，精准把控并破解了互联网诊疗服务中的诸多难题，与此前出台的诸多配套政策，形成了一套较为完整的互联网医疗规范制度体系。

　　针对最薄弱环节

　　出台的专门规范

　　江苏省卫生法学会副会长胡晓翔表示，银川出台的《试行规范》是在国家卫健委于2018年印发的《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》三个文件基础之上，针对互联网医疗领域最薄弱、最敏感的“诊疗服务规范”环节所出台的专门规范。

　　北京康达律师事务所i医法律服务团队律师成员连卓源告诉记者，目前我国的互联网诊疗服务主要有两种提供主体，一是线下实体医疗机构申请开展提供互联网诊疗服务，另一种是由设立的互联网医院提供互联网诊疗服务。

　　据连卓源介绍，由于互联网诊疗和互联网医院目前仍处于摸索发展期，现有的法律法规多数将视角集中于“互联网诊疗和互联网医院的准入、执业管理”，并未直接对互联网诊疗服务做出明确规范，导致互联网诊疗服务的提供没有明确、可遵循的标准，服务形式和内容尚无统一标准，出现了个别企业打擦边球的情况，也有企业以线下医疗机构服务规范为标准，开展互联网诊疗服务。整体而言，目前，互联网诊疗服务尤其在诊疗行为、病历书写、药品管理和信息安全等方面缺乏规范管理。

　　银川市卫生健康委主任马晓飞在作《试行规范》解读时表示，在后疫情时代下，全社会对“互联网+医疗健康”给予了更多关注，同时也提出了更高要求。随着服务量不断增加，互联网诊疗服务没有相应规范和标准的问题开始凸显。当前，行业内既存在一些问诊病例不规范、浪费医生时间的问题，也存在医生服务不及时不到位、引发患者投诉的问题。

　　“《试行规范》对上述问题做出了有效回应，先对互联网医院和医师行为提出了明确要求，对互联网诊疗的病案规范、用药规范、投诉管理、数据安全管理等环节做出规定，明确互联网诊疗服务的底线和红线，加强和细化互联网诊疗服务的全流程管理，提高医疗质量和安全性。”连卓源说。

　　胡晓翔认为，从目前银川市已经出台的针对互联网医疗领域的一系列政策来看，从宏观和微观方面已经形成成套的规则体系，是对国家层面文件的细化落实，此次出台的《试行规范》更是比照线下医疗机构的诊疗服务规范作出的全方位的互联网诊疗规范，非常值得肯定。

　　重申“线上线下一致”原则

　　马晓飞表示，在行业高速发展的同时，一些互联网医疗服务机构为了追求经济利益而从事违规行为，损害了人民健康，不利于行业健康发展。因此，《试行规范》坚持以问题为导向，对当前行业内的违规违法现象予以针对性回应。

　　连卓源说，《试行规范》在《关于促进“互联网＋医疗健康”发展的指导意见》以及国家卫生健康委《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》等文件基础上，重申“线上线下一致”原则，明确规范互联网诊疗的线上诊疗服务行为和流程应与线下实体医疗机构诊疗保持一致。线下实体医疗机构作为我国传统的医疗模式，发展至今，诊疗服务规范相对完善，明确以线下诊疗规范作为互联网诊疗的标准，是对当下互联网诊疗服务适用标准不一的有力回应。

　　比如，根据《试行规范》规定，在诊疗服务中，只有医师通过互联网获取的信息和线下面诊获取的信息相同，并足以支撑作出和线下面诊相同的诊断和处置意见时，才能继续诊疗行为。否则，医师应立即终止本次互联网诊疗，并建议患者到线下医疗机构面诊。

　　《试行规范》强调严禁先购药后补方，规定医师开展互联网诊疗服务时，诊疗流程必须和线下保持一致，应遵循先问诊、书写医疗文书，后做出处置意见的流程。如需药物治疗的，开具的处方需经药师审核后，方可进入购药付费、配送环节。

　　胡晓翔分析指出，因医师不能在线上对病人进行“望闻问切”，互联网诊疗服务存在较高风险，所以《试行规范》在秉承国家卫健委三个文件内在含义基础之上，将互联网诊疗服务规范按照线下实体医院的诊疗标准和流程设计，瞄准可能带来的“高风险”问题，对国家卫健委三个文件进行细化落实。

　　胡晓翔特别提到《试行规范》中关于“医师登录互联网诊疗工作平台的账号仅限于医师本人使用，严禁转交、租售给他人。多名医生以团队形式提供互联网诊疗服务的，医师助手、护士等人不得以医师的名义从事诊疗行为”以及“互联网医院应建立高警示药品目录，并实施特殊管理制度”两处规定。

　　“严禁医师助手、护士提供线上诊疗，实际上是避免无资质的人冒名顶替有资质医师进行诊疗服务，避免非法行医；高警示药品目录制度也是将线下流程搬到线上，一旦开具高风险的药品，线上自动设置提醒，并有药师来把关，避免了线上医、药分离，并且要求必须告知患者药品的用药风险、用法用量等，可见是精准把控并破解了以往实践中存在的难题。”胡晓翔说。

　　双向保障稳定医患关系

　　胡晓翔认为，在医患关系问题上，《试行规范》也从实践出发，从医师和患者双向进行了保障。从患者方来看，充分尊重患者的知情同意权、评价权、投诉权等，还建立医师主动退费机制和平台评估退费机制，充分保障患者权益；从医师角度来看，要求互联网医院针对医师在诊疗服务中存在的一些问题要采取必要的管理、处罚措施，进行了具体细化的规定，包括医师未在规定时间诊疗，回复患者内容过于简单，未采取对患者有效的诊疗措施，以及医师服务态度差、涉嫌泄露患者隐私等行为，以及严禁医师引导患者至互联网医院以外的、无法被该互联网医院监管的其他交流工具（如微信、QQ、私人电话等）上进行诊疗行为。

　　连卓源认为，《试行规范》确立的双向实名制就诊要求也对线上诊疗服务的医患关系提供了切实保障。“线上问诊的条件下患者此前是可以匿名就诊，仅表述其病症，而不知其真实身份，这种做法非常不利于维护正常就医秩序和保障医疗安全。过去的规范对象主要集中于医疗机构和医生上，要求通过人脸识别等人体特征识别技术保证医师本人接诊，而很少有对患者的真实性要求，《试行规范》则首次明确提出对患者互联网诊疗实名制的要求。”

　　不仅如此，《试行规范》还对人工智能、数据安全等方面作出具体规定，充分保障患者权益。i医法律服务团队另一名律师成员张广表示，目前人工智能快速发展，部分互联网诊疗服务方使用智能问答机器人24时接诊，针对患者提出的医学疑问和就诊需求进行智能回应。但诊疗行为是一个高风险、较复杂的行为，目前的人工智能尚不能达到较高标准，存在着对患者病情诊断的误差可能性，单纯使用人工智能存在较高风险。

　　《试行规范》第11条规定，不得用人工智能等技术完全代替医师进行问诊、书写病历、开具处方等诊疗行为。“这意味着仅可将人工智能作为辅助进行使用，不能完全替代真实医生的诊断。”张广说。

　　除此之外，《试行规范》还规定，不得通过技术手段生成虚拟问诊过程后以医师名义开具处方，不得全部通过技术手段以药师名义虚假审核。处方上的医师、药师签名，必须采用可靠的电子签名等技术手段，确保签名真实有效。

　　张广表示，目前部分互联网医院通过技术手段，在没有真实接诊就诊过程的基础上，仅凭借患者输入的药品需求，即开出对应处方，再利用该处方，以看似正常的“开处方—药师审核—出具药品”的流程进行药品销售行为。“这种做法是对患者安全的严重不负责任，也违反药品管理法、《药品管理法实施条例》等法律法规。因此《试行规范》对其明令禁止。”

　　张广介绍，《试行规范》还首次提出互联网医院应设置医师评价环节，以患者主观的就诊感受对医师接诊做出评价，且对于没有证据否定其真实客观性的评价，互联网医院不得自行删除。将患者安全置于首位，保证了就诊患者对线上诊疗的监督。