从社会治理角度看“医养结合”养老

“医养结合”养老模式，可以较好地破解传统单一机构养老的体制机制弊端，但仍然面临养老机构证件难办、医疗机构缺少发展动力等困难，应调整顶层设计、分类实施、协调发展等。

——以东部沿海R市为例

有统计显示，近10年来，我国65岁以上老年人口增速由2008年的3.0%增长至2017年的5.5%，占总人口的11.4%。随着我国人口老龄化速度加快，养老已成为大家共同关注的话题。但现阶段我国养老机构服务水平大多跟不上社会需求，许多养老机构缺少专业医师力量，难以从根本上满足多数老人的养老需求，镇以下养老院，医疗水平不足问题更普遍。

综合来看，传统养老、社会机构养老，除常规养老压力外，最缺乏的是优质医疗卫生服务。医疗服务资源和养老服务资源相互独立、互不匹配，既浪费了社会资源，也不能满足养老需求，亟须通过创新社会治理手段，推动政府、社会、个人全方位联动，深层次推动“医养结合”“医养融合”，提高社会养老质量。

四大“医养结合”养老模式

R市是东部沿海的县级城市，截至2017年底，全市60周岁以上老年人达到19.9万人，占总人口的30.1%，高出全国同期12.8个百分点。近年来，针对人口老龄化趋势，R市坚持创新社会治理，充分发挥区域资源优势，探索医养结合服务模式，打造了以居家为主、社区为辅、机构支撑、医养结合的养老服务体系。

一是“养中有医”模式。其主要和专业医疗机构开展对接，达成长期合作，明确双方责任，建立可持续的运营服务模式。这种模式最基本的特点是，使养老机构有了规范稳定的医疗诊查制度，使老人健康在养老同时得到相应保障。养老机构按照上级标准，设置巡诊室，每周安排专人定期巡诊，为老人提供健康管理服务，同时鼓励养老机构设置一些特色科室。

二是“医中有养”模式。这种模式主要是医疗机构发挥自身的各方面专业优势，通过增设、转型等方式，拓展老年养护、康复、关怀等服务项目。据了解，R市主要通过鼓励公立医院开设老年专护病房，提供医养结合型医护服务，推动各级医院拓展业务、转型发展。同时，发挥社区卫生服务中心、乡镇卫生院等优势，盘活周边闲置资源，打造具有特色医疗服务模式的专业康养机构，方便周边老年人就近服务，满足不同群体需求，提升群众满意度。

三是“家庭医生签约”模式。它主要整合公立医院医疗资源，组建专业家庭医生队伍，以个人医疗服务信息为依托，为65周岁以上老年群体开展上门巡诊、健康指导等“一对一”的精准医疗服务，让老年人都有自己的家庭医生。同时，鼓励引导基层医疗机构与周边的养老机构签订合作协议，通过设置“家庭医生工作站”，为入驻老人建立健康档案，每周派医护人员进行巡诊，每年开展健康体检服务，构建起“有病就地诊治，重病人到医院，好转从医回院”的模式。

四是“慢性病防控”模式。它是R市的特有模式，主要是针对沿海地区老年人高血压、脑卒中等发病率高的现状，探索建立慢性病防控机制，实施“H型高血压与脑卒中防控惠民工程”，结合家庭医生签约服务，为全市4万余名H型高血压患者发放药物补贴、开展跟踪诊疗。项目实施3年多以来，在全国因高血压引发脑卒中的发病率以每年8.7%速度增长的背景下，R市的发病率下降34.1%。

主要存在问题

“医养结合”作为一种全新的养老模式，可以较好地破解传统单一机构养老的体制机制弊端，但从R市实践成效看，它仍然面临着诸多困难。

首先，从养老机构角度看，“医养结合”模式有三个难题：一是证件难办。从调查情况看，大多养老机构反映，养老机构开办医疗机构门槛过高，申请执业许可证难度较大。二是医护人员难找。主要岗位与薪资水平匹配度不高，同样的医护人员在养老机构工作，受服务范围窄等因素影响，工资收入普遍低于专业医疗服务机构，导致很多医护人员不愿到养老机构就业。从R市情况看，现有护理人员素质较低、年龄偏大，缺乏系统专业培训，很难为老人提供专业的医护服务。三是投资回报难。现在市域内的养老机构数量不少，但多规模小、实力弱，床位利用率不足50%，再加上微利经营，没有能力再去设置医疗机构或聘请职业医生，特别是一些镇街敬老院，入住老年人90%以上为“五保”老人，每年靠“五保”集中供养费用维持经营压力较大，如果压缩人力成本便会拉低服务质量。

其次，从医疗机构角度看，“医养结合”模式缺少发展动力。一是缺少政策带动。相关政策主要向完善养老机构的建设方面倾斜，对医疗机构设立养老机构，扶持政策相对偏少，导致人们参与的积极性不高。二是缺少人才动力。县级公立医院普遍缺少人员编制，但随着健康中国战略的实施，群众对健康需求越来越大，带来的业务量也越来越多，很难抽出专业的医务人员进行医疗巡诊。

再次，从老年群体角度看，“医养结合”模式在供给侧方面还需完善：一是养老需求与供给不对等。养老机构提供的服务多停留在日常护理方面，对医护和其他个性化方面服务供给明显不足，缺乏对老年人健康方面的指导。在心理疏导、临终关怀、紧急救助等方面供给量比较少，很难适应未来养老服务的新需求。二是收入与消费不对等。从调查情况看，城区老年人生活条件相对较好，对养老要求比较高；镇村老年人收入相对偏少，大多数人依靠劳动积累和子女供养，消费水平相对较低，很难承担具备医疗资质养老机构的服务费用。

最后，从政府角度看，政府对养老政策改进力度仍不够。一是部门联动不够。从机构隶属情况看，无论是运作过程还是隶属关系，都存在职权不清，管理分散，运行滞缓的问题。二是政府保障不够。政府在政策和引导方面，没有着力进行帮扶和引导，依旧停留在表层工作上，社区养老服务模式尚未健全，金融机构参与养老产业的积极性不高，还没有完全形成共建共治共享的局面。

四点建议

让老年人健康安享晚年是养老服务工作的题中之义，当前国家正在大力实施健康中国战略，各地也都在积极探索以“医养结合”为代表的养老模式创新，以R市的实践经验，笔者从社会治理角度，对“医养结合”模式提出四点建议。

一是整合资源，突出顶层设计。党的十八大以来，从中央到地方着力推进“医养结合”，建议把“医养结合”养老模式纳入经济社会发展大局，全方位利用资源，科学制定发展规划，推动其向精细化方向发展。坚持“统筹规划、多方参与、资源共享”原则，建立各部门间统筹联动工作机制。强化政策激励，加大对养老机构建设的资金“直补力度”，真正做到扶持养老机构，整合医疗资源、惠及老年群体。促进新型养老同智慧城市建设相结合，搭建涵盖人口信息、公共医疗资源、电子健康档案、电子病历等功能为一体的健康大数据系统，开展线上问诊保健服务等。

二是分类实施，突出协调发展。第一，与发展养老产业结合，发挥其人文、环境、区位等优势，加强养老同当地特色深度融合，大力发展候鸟式养老、旅游养老等新兴业态。引导闲置楼盘与各大医院开展多种形式合作，吸引外地老年人前来休闲度假和康复疗养。引进专业养老服务机构与一线大城市知名医院合作，打造高档养老社区，为外地高消费老年群体提供一流的医疗康复服务。第二，与心理服务体系建设结合，搭建老年关怀社会心理网络平台，整合教师、医生、社工专业力量，经常性开展大众心理问题测评和心理健康查体等工作。第三，与社会救助结合，按照“业务整合、服务融合”思路，搭建社会救助“一门受理”和协同受理平台，通过市镇村三级贯通，实现“一网式”全覆盖。第四，与社区养老结合。建议在开展巡诊服务的基础上，搭建智能化养老服务平台，将平台大数据与卫生部门、基层医疗卫生机构联网共享，为居家老人配备智能终端设备。第五，放宽行业准入标准，鼓励社会资本、基金公司创办养护型医疗机构，对内部设置诊所、医务室、卫生室、护理站等实行备案制，对新建养老、医养结合机构实行并联审批制，切实提升行政审批效率。

三是“引育”并举，突出人才支撑。首先，加强奖励扶持。从建立机制入手，鼓励医疗机构执业医师和护士到养老机构轮岗服务，给予相应特殊岗位补贴；将高等院校、职业院校毕业的老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面专业人才，纳入政府人才计划，对进入养老机构就业的给予相应经济补助。其次，加强职业培训。将养老机构负责人和老年护理员纳入政府培训计划，采取政府购买服务方式，让专业培训机构和有经验的养老机构合作开展培训，提高养老服务队伍专业化水平。最后，加大对志愿者、社工等心理疏导专业人员的培训力度，努力打造一支有爱心、有情怀、有热度的高素质专业化心理服务团队。

四是创新制度，突出多元保障。首先，对养老机构内设的医疗机构，符合医保定点条件的依照规定进行纳入，与社会保险经办机构签订定点服务协议，让入住参保老人享受相应待遇。其次，将老年意外伤害保险列入普惠工程、民生工程，在低保、五保、优抚对象参保基础上，将60-80周岁老年群体全部纳入参保范围，争取实现符合条件人群收益全覆盖。最后，充分发挥商业保险风险分担作用，积极引导各保险公司，设计开发健康险、意外险等险种，为老人提供多样化的“医养结合”保障服务。