女大学生罹患重病理赔遭拒

上海浦东法院调解 保险公司愿意全额赔付

  本报讯（记者侯劲松 □王治国） 上海大学在读女大学生小罗不幸罹患系统性红斑狼疮，在此之前，学校为她在太平养老保险股份有限公司上海分公司投保了住院团体医疗保险、住院津贴团体医疗保险等险种。可是，当小罗向保险公司申请理赔时，却遭到拒绝。

  6月25日下午，上海市浦东新区人民法院殷勇院长担任审判长，公开开庭审理了这起人身保险合同纠纷案件。最终，本案由法院当庭成功调解。

  小罗5年前考入上海大学，在该校就读至今。小罗入学后，上海大学为其在太平公司投保了住院团体医疗保险、住院津贴团体医疗保险等险种，保险期间持续至今。2017年4月6日，小罗因身体不适住院治疗，被确诊为系统性红斑狼疮，2017年4月25日出院，此后又多次入院治疗。按照保险条款的约定，太平公司应当全额理赔小罗支出的医疗费自负部分及住院津贴共24598.88元。2017年7月，小罗向太平公司申请理赔，但遭到拒绝。

  保险公司认为，小罗虽然是2017年4月被确诊患有系统性红斑狼疮、狼疮性胃肠道损害等，但据病史记录记载，小罗已“反复上腹痛伴呕吐10年”，而这是狼疮性胃肠道损害的典型症状。可见，小罗投保前已患有红斑狼疮或已出现症状，属“带病投保”，符合保险合同约定的免责情形，被告依约不负理赔责任。

  合议庭认为，本案的争议焦点是，被告能否援引其所称免责条款，拒绝承担给付保险金的责任。

  被告提出，系争保险条款第五条“责任免除”约定：因被保险人在投保前已罹患的疾病或已出现的症状，造成其住院或医疗费用支出的，保险人不负给付保险金责任。被告辩称，原告的情形符合该条款约定的免责范围，被告可以不予赔付。

  首先，该条款本身约定不明确，导致双方就其理解产生分歧。被告认为，只要原告出现上腹痛、呕吐等症状，即便未确诊为系统性红斑狼疮，也属“带病投保”，属于免责范围。原告则主张，仅在被保险人于投保前出现因系统性红斑狼疮导致的上腹痛、呕吐症状时，才适用该条款。而且法院在质证中查明，2008年6月至2017年3月，原告曾因上腹痛、呕吐多次至其他医院就诊，但诊断结论均为胃肠炎或考虑胃肠疾病可能性大。根据法律规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于条款提供方即被告的解释。

  其次，保险条款虽然约定免责条款，但存在适用前提：即被告在订立保险合同时已就相关疾病或症状向投保人进行了明确询问。原告认为，本案中，投保人上海大学在为原告投保2016年度团体人身保险时，被告投保单询问内容包括“系统性红斑狼疮”，但未问及其他胃肠道疾病或症状。对此，投保人上海大学已作如实回答。在此情况下，如允许被告援用免责条款，对所有未经询问的其他投保前所患疾病或症状一概免责，无疑将使保险人逃避其依法应承担的义务，也与诚实信用原则相悖。

  法庭辩论结束后，原被告双方均表示愿意在法庭主持下进行调解，并自愿达成调解协议：被告支付原告保险金24598.88元，诉讼费由被告承担。

  一审调解结案后，本案审判长殷勇院长就案件审理中发现的相关问题，向原被告双方作进一步释明。

  殷勇院长指出，本案原告是一位年轻的女大学生，不幸罹患重病，法官对其处境深表同情。投保人上海大学已为原告购买了团体人身险，在投保过程中也已本着诚信原则履行了如实告知义务。现在原告起诉要求被告赔付确诊之后支出的医疗费用及住院津贴，合议庭认为，原告的诉请合法、合情、合理。

  当前，随着保险业的发展和大众保险意识的增强，越来越多的学校为在校学生购买团体人身保险。而在司法实践中，校园团体险的投保和理赔均存在一些问题，容易引发纠纷诉讼。本案就是其中比较典型的案例。