“大病医保”之路

编者按：

　　所谓“大病医保”，指的便是城乡居民大病保险，由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用给予“二次报销”的一项惠民政策。

　　自2012年8月，国家发展和改革委、卫生部等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》至今，已过去整整三年时间。

　　期间，我国蹚出了一条怎样的“大病医保”之路，政府、保险机构、居民都是见证人和参与者，也是最有资格的评说者。

从无到有 从试点到全覆盖

    落实全民大病医保制度，绝非政府主管部门一声号令便可以完成的事情，而要主管部门、医疗系统和保险体系都要进行大量的改革和创新，并克服各自存在的弊端，才可能真正实现。

    2015年8月，国务院办公厅发布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》提出：2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。

    实际上，早在2012年8月，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委就发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，至此已过去整整三年。

从“试点”到“全覆盖”

　　据资料可查，我国从19世纪就有地区开展大病医疗保险的例子。在城乡居民大病保险实施之前，我国各地区为了解决群众因患有重大疾病而导致贫困的社会问题，都先后制定了法规并付诸实践，在内蒙古、湖北、河南、河北、甘肃等地都有小范围实施。

　　2002年10月，国家明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年，又作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。

　　2007年起，我国开始开展城镇居民基本医疗保险试点，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。

　　2010年，卫生部、民政部联合下发《关于开展农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，并启动了提高农村儿童先天性心脏病和急性白血病的医疗保障试点工作。

　　2011年以省为单位全面实行农村儿童两病保障，并在全国范围内推广终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核6类重大疾病医疗保障工作。 

　　2012年又将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I 型糖尿病、甲亢、唇腭裂12类疾病纳入重大疾病保障试点范围。 

　　可以说，大病医疗保险制度的建立进一步补充了我国的基本医疗制度。在对新农合大病保险和城镇居民大病保险进行探索的过程中，涌现出了诸如“洛阳模式”“湛江模式”“江阴模式”“平谷模式”“太仓模式”等一批典型的大病保险模式。

　　2012年8月30日,国家六部委正式出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，随后各地纷纷落实国家政策，制定大病保险实施方案，推进大病保险的试点工作。据相关统计显示，到2013年底，我国大病保险试点覆盖率达到了35.7%。

　　2014年1月，国务院医改办出台了《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，提出“2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作”“没有开展试点的省份要在2014年底前开展”。

　　2014年8月份，国务院出台“新国十条”，其中提出：“保险公司要按照承办大病保险业务的要求，做好受托承办工作，不断完善运作流程，提高补偿水平。”

　　国务院总理李克强在2015年政府工作报告中指出：“2015年，城乡居民大病保险试点扩大到所有省份。”

　　2015年8月，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出：2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群；2015年大病保险支付比例应达到50%以上；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

医疗保险体系建设至关重要

    城乡居民大病保险制度试点以来，各地纷纷出台相应的政策，保险监督管理委员会出台了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》,明确规定了保险公司承办大病保险的基本条件。地方政府和保险公司都积极参与，取得了不错的效果。

　　现任中国卫生控股有限公司执行董事的王景明，自1994年起就开始从事医院管理工作，曾担任过多家医院的院长职务。对于这次的大病医保政策，王景明持肯定的态度。

　　“对于医院来讲，大病医保的实施所带来的变化还是挺大的。原来的大病医疗保险的报销只局限于部分疾病，现在是按照所花费的金额来界定，超出的部分还能进行二次报销，这对于患者来说是一个利好的消息，对于医院来说也是一个好消息。”王景明说。

　　他认为，大病医保其实离不开整个大的医疗保险体系，整个体系建好了，对于病有所医、病有所保，还有医患关系，都是有帮助的。

　　不难发现，因无钱医治而导致死亡的新闻屡见报端，人们在感叹看病难看病贵的同时，对于社会保障和医疗保险的呼声渐高。大病保险的出现就是为了能够避免“因病返贫”“因病致贫”的现象发生。

　　王景明说，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，如果政策能够落实到位，不仅对参保人有利，对医生和医院也都非常有利，对整个医疗生态建设也非常有好处。

　　他告诉记者，在实际的医疗过程中，存在患者因为支付不起高额的医疗费用，而导致延误治疗，最终致死的情况。在这种情况下，患者家属就可能会把气撒到医院和医生身上，使医患关系变得紧张。

　　“没有哪个医生是不想把病治好的，病人到医院来也是希望能够把病治好，尤其是大病。一旦出现了问题，患者可能就会猜疑医生是不是没有尽力，在这种情况下如果再因为费用问题产生纠纷，那么医患关系就会变得非常敏感。”

　　王景明认为，大病医保政策对于改善医患关系有非常大的帮助，大病医保制度使得参保人在出现家庭无法负担的大额医疗支出时，知道可以有二次报销，心里更加有底。

国外医保制度镜鉴

    对于中国来说，大病医保制度可能还算是个“新生儿”，商业健康保险参与社会医疗保障管理和服务却已经成为一种国际趋势。为缓解重大疾病带来的沉重负担，国际上绝大多数发达国家都建立了不同模式的大病医疗保障制度。

    提到国外的医疗保险，就不得不说美国。美国的医疗保障制度主要由两部分构成，一部分是商业医疗保险机构经营的商业保险业务，经营主体主要为非营利性医疗保险机构和商业健康保险公司，主要针对雇员和个人。另一部分是政府主办的社会保险和公共医疗救助项目，该项目覆盖了老年人、低收入家庭的儿童和享有医疗救助待遇资格的家庭，主要由政府医疗照顾计划、医疗救助计划及儿童医疗保险计划等组成。

　　尽管美国并没有单独的大病医疗保险制度，但是其商业健康保险一般都会设置个人负担封顶额度，超过这一额度后，患者就不需要再自付费用。专门提供给老年人的社会医疗保险计划并没有设定自负封顶线，但是如果住院，绝大部分参保人只需要支付固定金额的费用，其余由联邦医保支付。除此之外，还引入了商业重疾险，不仅对医疗费用产生保障，还对因病产生的经济困难进行保障。

　　美国政府部门不但利用税收等政策鞭策和支持商业健康保险的发展，而且在政府主导的医疗保险中，也注重充分发挥商业保险公司的专业优势。

　　英国的大病医疗保险制度是建立在国家医疗保障体系的基础上，英国法律确立了国家免费医疗福利制度，其医疗服务的提供基于患者需求而非支付能力，患者仅需支付部分处方费。因此，对于大病患者并无经济方面的压力，也少出现因病致贫的社会问题。

　　德国是世界上最早实施社会医疗保障制度的国家，19世纪80年代通过了《疾病社会保险法》，这标志着世界上第一个社会医疗保险法律的诞生。法律规定社会医疗保险由雇主承担30%，雇员承担70%，它为占当时德国人口60%以上的500万产业工人提供基本医疗保险。

　　德国作为世界上发达的市场经济国家，有着较为完善的社会医疗保障制度。社会法定医疗保险为主，商业健康保险为辅，两者相互支撑，在其不断完善和发展的过程中较好地实现了政府主导与市场机制相结合，贯彻公平与效率的原则。

　　在大病医疗保险方面，德国在其社会法定医疗保险中规定，参加社会法定医疗保险的国民，不论其交纳的保费多少，均可享受包括门诊、用药和必要的住院和护理待遇。社会法定医疗保险投保人交纳的保险费主要取决于个人经济收入，而享受的医疗保险服务则不以交纳费用的多少而有所不同，体现了“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保障制度的宗旨。

漫漫长路，前途光明

　　大病医保未来的发展一直是各方关注的焦点。随着大病保险对所有城乡居民基本医保参保人群的全覆盖，其普惠功能也更能得以体现。

　　光明网评论员发表评论认为，大病覆盖率低，是现行中国医保制度的最大弊端。而这个弊端，几乎为每一个参保成员及其家庭所感受。尤其是大病往往给参保患者带来巨大痛苦，给家属带来痛彻心扉的打击，这就更加放大了医保制度的弊端。

　　“落实全民推行大病医保制度，绝非主管政府部门一声号令便可以完成实现的事情。实际上，真正实现大病医保，主管部门、医疗系统和保险体系都要进行大量改革调适工作，革除各自方面现存的弊端，否则，大病医保也只能停留在政府文件的纸面上。”该评论认为。

　　谈及大病医保的未来，王景明用汽车保险做了一个类比。他说，包括大病医保在内的国内的医疗保险的现状，就好像刚刚引入汽车保险时的状况。

　　在车辆没有推出强制保险的时候，确实是会因为车辆事故问题，容易引发一些赔偿方面的纠纷，后来有了强制性的保险，大家出了事故以后就知道会有保险来理赔，就变得很有序，司机之间因为赔偿问题而产生的纠纷也会变少。

　　“医疗行业其实和这个是完全一样的，除了基本的医疗保险之外，还有诸如医疗责任险和医疗意外险等其他一些保险。这些保险都应该纳入医院成本中去，但是现在并没有这样做。”

　　他认为，如果把医疗保险纳入医院成本，那么对整个医疗行业的行业生态是有好处的。

　　“这就涉及医疗体系改革。现在的医改大家都把目光放在医院，其实还有其他的利益相关方，比如人社局、物价局、发改委等。打个比方，这些部门其实都是运动员的角色，但是却充当了裁判的角色。这是一条漫长的路，这次大病医保政策已经是一个很好的尝试。”王景明说。