骗保案背后的管理漏洞

    从骗保案的参与者可以看出，诚信不仅仅是一方的问题，车主要有诚信意识，修理厂要有诚信意识，保险公司一方更要讲诚信。

    各保险公司要加大内部监控，提高规避骗保风险的能力；司法部门则要完善相关法律法规。只有多管齐下，才能有效遏制骗保行为。

　　近日，在一次保险理赔中，保险公司发现一年左右的时间里，杭州一家修车行的老板程某驾驶不同的车4次发生交通事故并向该公司理赔，这引起了保险公司怀疑，并向警方报案。目前已查实，程某伙同他人共作案6次，成功理赔3次，获赔11万多。另外三次，车损共30多万元，因保险公司发现疑点拒赔。因涉嫌保险诈骗罪，程某和其他4名同伙被杭州西湖区检察院提起公诉。

骗保方式花样百出

　　像程某这样利用交通事故骗保的人并不鲜见，首都经济贸易大学保险系教授庹国柱称，交通事故制造假赔案“骗保”，每年交强险和商业车险中有不少这类问题，能被发现和侦破的案件只占一小部分。

　　记者采访发现，从法院处理的案件来看，各类交通骗保方式层出不穷。在北京市西城法院审理的交通骗保案件中，该院刑二庭法官孟丽娟称，主要是故意制造保险事故骗取保险金。邓某系某修车厂经理，其奔驰车经多次修理未修好，闫某、任某、鲁某系该修车厂员工。2013年3月17日，邓某伙同闫某、任某、鲁某将被保险人为邓某的车在北京市怀柔区神堂峪一山路上故意制造单方交通事故，邓某、闫某还故意掰坏反光镜、砸坏前挡风玻璃、空气压缩泵等，扩大车辆毁损情况，欲骗取太平洋财产保险股份有限公司北京分公司车辆损失保险金54万余元。法院审理认为，4人均犯保险诈骗罪，判处1年至5年6个月不等的有期徒刑，并处以1万至6万不等的罚金。

　　编造未发生的交通事故也是常见的骗保方式。房山法院民一庭法官于润江给记者讲述了一个案子：2012年9月21日，杨某驾驶涂某的汽车在北京市海淀区与一辆名爵汽车尾部相撞，杨某负事故全责，因汽车没有保险，杨某与涂某议定补上车辆保险后报案。次日，涂某到保险公司为汽车补上保险。第三天，杨某与名爵汽车车主到保险公司谎报事故于当日发生，不久后涂某收到保险理赔金46923元人民币。法院审理后认为，二人的行为构成保险诈骗罪，均被判处有期徒刑6个月，罚金人民币1万元。

　　于润江也提到了隐瞒酒驾事实进行骗保的案件。2012年10月31日，张某酒后驾驶本田轿车与王某所乘的奥迪轿车发生追尾事故，两车均严重受损。后王某让张某冒充肇事司机，隐瞒酒后驾车的事实，欲向中国人寿财产保险股份有限公司骗取保险理赔款140980元。后保险公司发现二人有嫌疑，未支付理赔款。不久，二人归案。法院审理后认为，二人行为已构成诈骗罪，判处王某有期徒刑1年8个月，罚金人民币2000元；对张某判处有期徒刑1年6个月，罚金人民币2000元。

　　虚假材料、伪造事故、伪造车主假身份证、更换驾驶员、先出险后投保、套牌车出险。近些年，各种各样交通骗保方式的出现，给骗保案件的处理带来了更多挑战。

骗保认定遭遇难题

　　就车险理赔和骗保认定问题，记者咨询了中国平安保险股份有限公司，了解到2013年平安保险公司承保车险保费近900亿，每年也会遭遇相当数量的交通骗保。

　　在签订保险合同时，保险公司会对客户提供的投保人、被保险人的有效身份证件、所投保车辆的证件材料进行严格审核，以确保客户及车辆信息真实、有效。

　　一般说来，车险的理赔流程需经历报案、查勘、定损、核损、理算核赔等环节，每个环节既是客户服务环节，也是风险发现及控制环节。而在发现骗保行为时，保险公司会进行骗保相关证据的收集、固定，对于证据固定存在困难的，保险公司会安排调查人员或外部调查机构开展调查，以确认案件真实性。

　　中国青年政治学院法学院副教授苗鸣宇表示，在具体执行的过程中，骗保认定的一个普遍难题就是“骗”的证明。一般最基础的举证工作是由保险公司来承担的，保险公司要证明被保险人、受益人的索赔请求是有问题的，比如虚构事故、夸大金额、故意制造了保险事故等。若想追究相关人员的刑事责任，还必须证明有犯罪故意，这就更为困难。

　　苗鸣宇总结了证明难的三大原因。第一，保险机构内控管理存在漏洞，比如单证管理、印章管理混乱；对营销员管理只重业绩，不重视行为规范；发生赔案时，第一现场查勘率不高，识别真假的能力不强；对业务人员及代理点管控规定存在漏洞等。第二，信息共享明显滞后，导致部分不良修理厂和个别客户钻空子，编造虚假赔案、重复索赔。第三，索赔代理行为不规范导致信息不对称。汽车修理厂或4S店等保险代理机构进行代索赔的行为极为普遍，业务涵盖了从事故报案到支付赔款的整个过程。这样的实际效果是修理厂屏蔽了保险公司与终端客户的联系，理赔人员对事故责任的认定只能根据修理厂的描述和受损状态判断，严重影响了理赔人员对案件真实性的判断和定损准确性，给不良修理厂造假提供了可乘之机。

相关规定亟待完善

　　赵某经营一家汽车修理厂，通过孙某认识了平安保险公司委托定损机构的某奔驰4S店定损员闫某、某奥迪4S店定损员柯某。一些客户的车发生轻微碰撞后，赵某会找一辆车当第三者车，将其原本完好的零部件换掉，吻合客户车辆的碰撞痕迹，从而制造假的双方事故，再填写一张交通事故自行解决协议书，主责车（客户的车）负全责。报案后，不按正常程序由平安客服指定定损员，而是直接联系闫某或柯某定损。闫某、柯某明知是伪造交通事故，却仍在保险公司的操作系统里办理定损。定损完毕后的正常理赔程序是车在4S店维修，但是该案中的车辆均在定损后开离4S店。事后，赵某提供虚假的由4S店出具的修车发票，通过平安保险办理理赔。

　　2011年11月到2012年4月，赵某伙同孙某、闫某先后通过类似方式骗保23次。2013年，北京市西城区人民法院审理后认为，赵某、孙某犯诈骗罪、保险诈骗罪，闫某犯诈骗罪成立。赵某执行有期徒刑7年6个月，并处罚金27000元；闫某被判处有期徒刑3年8个月，罚金4000元；孙某被执行有期徒刑1年，并处罚金人民币11000元，并退赔款51011元给平安保险公司北京分公司。

　　赵某等人联合定损员进行骗保，无疑利用了保险理赔过程中的一些漏洞，相关制度的规范才是有效杜绝骗保行为之道。

　　于润江介绍，《中华人民共和国保险法》第二十七条规定，未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称或者故意制造保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造事故原因或夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿责任。

　　孟丽娟告诉记者，故意制造交通事故的骗保行为，往往以诈骗罪、保险诈骗罪论处。按照《中华人民共和国刑法》（2009年修正）第一百九十八条规定，法律中骗保的行为包括：投保人故意虚构保险标的（作为保险对象的财产及其有关利益或人的生命和身体，它是保险利益的载体。）；投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度；投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故；投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故；投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病。

    而有以上情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处5年以下有期徒刑或者拘役，并处1万以上10万以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑，并处2万以上20万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产。

    另外，保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。

　　对已经支付保险金的交通骗保案件，孟丽娟告诉记者，在法院审理期间，案发后扣押、冻结在案的财物及其孳息（因法律关系所获得的收益，如出租人根据租赁合同收取的租金、贷款人根据贷款合同取得的利息等），如果权属明确的，应当发还给保险公司，审判中也会要求被告人进行退赔，并将退赔款项发还被害单位。如果被告人不能主动退赔，在刑事判决主文中会判决追缴。近年来的案件，除非犯罪数额特别大，基本上被告人及其家属都能积极退赔，争取从轻处罚。