涉人身保险合同纠纷“避坑”指南

购险容易赔付难

　　随着经济社会发展和群众健康保障意识不断增强，人身保险已成为家庭风险防范、个人健康保障的重要选择。与此同时，因保险条款理解差异、投保告知义务履行、理赔标准认定等引发的人身保险合同纠纷多发，成为金融消费权益保护、行业规范健康发展的突出问题。

　　未在合同约定医院就诊，保险公司拒赔是否合理？以等待期内客观患病为由拒赔，应如何维权？……近日，北京市昌平区人民法院发布涉人身保险合同纠纷典型案例，提醒广大投保人应当在保险人询问范围内履行如实告知义务；同时，保险人也应对保险合同中限制投保人权利及免除自身责任的条款尽到充分提示及说明义务。

　　投保人未在合同约定医院就诊，保险公司拒赔获支持

　　张先生的女儿为张先生投保了包含一般医疗保险责任的健康保险，保险条款以加黑字体载明，被保险人因疾病在保险公司认可的“公立医院”接受治疗的，保险公司承担保险责任。

　　同年，张先生在北京某三甲公立医院进行双髋人工全髋关节置换术，支出医疗费15万余元。后又转至北京某私立康复医院进行康复治疗，支出医疗费3万余元。张先生向保险公司申请理赔，保险公司称，投保时已明确说明需在保险合同约定范围内医院就诊，私立康复医院不属于合同约定的公立医院，因此拒绝赔付该笔费用。张先生诉至法院，要求保险公司支付全部医疗费。

　　法院经审理认为，案涉保险合同明确约定医疗机构范围为“公立医院”，私立康复医院不符合该约定。张先生未经核实即选择私立医院就诊，其产生的医疗费不属于保险责任范围，不予支持。其余在公立医院产生的医疗费用，扣除免赔额后由保险公司赔付。最终法院判决保险公司支付张先生保险金14万余元。

　　法官提示：

　　本案涉及医疗保险中就医机构范围的约定问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

　　法官提醒，人身保险合同特别是医疗保险中，保险人通常会对承保的医疗机构范围作出明确限定，如“二级及以上公立医院”“医保定点医院”或“保险人认可的医疗机构”。投保人应对合同尽到相应注意义务，审慎阅读合同条款，明确知晓保险合同约定的保险责任范围等主要内容，如对医疗机构性质存疑，可向保险人核实确认，避免因选择非约定医疗机构而遭到拒赔。

　　以等待期内客观患病为由拒赔，法院认定等待期后确诊需赔付

　　李女士于2024年5月27日投保终身重大疾病保险，基本保险金20万元，保险合同约定等待期180天，如等待期内经组织病理学检查确诊患病，则保险公司不承担保险责任。2024年7月，李女士经细针穿刺细胞学检查提示甲状腺乳头状癌，李女士选择保守治疗，并于2024年9月再次进行细胞学穿刺检查，仍提示恶性肿瘤。2024年12月25日，李女士接受甲状腺手术，12月31日经组织病理学检查确诊为甲状腺乳头状癌。李女士申请保险理赔被拒，遂诉至法院。

　　庭审中，保险公司辩称，医学领域已将细胞学检查作为该类疾病的首选病理诊断方法，李女士于2024年7月所进行的细胞学检查，已经能够确认其罹患轻度甲状腺恶性肿瘤，属于等待期内确诊患病，且在长达5个多月后才手术诊疗，系明显的“明知患病却拖延诊疗、治疗，等过了等待期再走理赔流程”行为，依据保险合同约定，保险公司不应承担保险责任。

　　法院经审理认为，保险合同载明“恶性肿瘤—轻度”指病灶经组织病理学检查结果明确诊断，恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。首先，保险合同约定的“等待期确诊轻症疾病，保险公司不再承担保险责任”条款，在本案中应理解为经组织病理学检查确诊，而非投保人客观罹患疾病，保险合同中并未明确约定等待期内客观患病，保险公司可不承担保险责任。其次，保险合同内容系保险公司是否承担责任的判断依据，合同之外的内容均非本案讨论的重点。细胞学检查报告是否具有确诊的科学性并不在本案讨论范畴之内，患者是否客观患病也与本案保险公司能否拒赔不具有必然联系。最后，保险合同并未约定细胞学检查后多长时间必须进行组织病理学检查，且无证据证明李女士恶意拖延检查，其进行组织病理学检查的时间具有合理性，不能认定其故意拖延等待期。最终，法院判决保险公司支付理赔款。

　　法官提示：

　　保险公司应当密切关注医学诊疗技术的发展与进步，及时修订、更新保险条款，确保条款约定与当前临床诊断标准、诊疗规范及医学认知水平相适应。同时，保险公司不应过度依赖等待期条款进行风险管控，而应强化承保前端审查，设计更加科学、完善的询问内容，全面评估承保风险。等待期条款应依法、审慎适用，不得滥用该条款随意免除保险责任。

　　此外，投保人亦应秉持诚实信用原则，在就医诊疗过程中妥善留存并完整保管病历、检查报告、诊断证明等相关诊疗材料，如实告知自身健康状况与就医情况。投保人若为获取保险金，恶意拖延疾病诊断、故意规避保险合同等待期相关约定，违背保险契约精神与诚实信用基本原则，属于不当谋取保险利益的行为。

　　确诊恶性肿瘤理赔遭拒，保险公司未主动询问被判赔付

　　2023年8月，穆先生的母亲通过手机为穆先生投保了一份医疗保险。投保人和被保险人均为穆先生，保单包含一般医疗费用补偿和恶性肿瘤医疗费用补偿，等待期30天。2023年12月，穆先生被确诊为精原细胞瘤（恶性肿瘤），随后多次住院进行化疗等治疗。

　　穆先生向保险公司申请理赔，保险公司以穆先生在等待期或投保时已存在持续反复发热、胸闷等症状，未履行如实告知义务、所患疾病属于“既往症”为由拒绝赔付，并提交投保视频以证明尽到提示告知义务。

　　穆先生认为，其母亲仅按照手机提示操作，接收验证码即完成投保，未看到健康问卷及询问内容，不清楚哪些症状需要告知，且自己投保前的症状与最终确诊的精原细胞瘤无必然因果关系，不属于“既往症”，故诉至法院，要求保险公司给付医疗保险金。

　　法院经审理认为，保险公司提交的投保视频无法反映其在投保时就健康告知事项向投保人进行了明确、具体的询问，亦未就“既往症”及免责条款向投保人进行提示说明。此外，穆先生在等待期届满前虽有就诊记录，但均未确诊为精原细胞瘤，现有证据不能证明其投保前症状与确诊疾病之间存在必然因果关系。最终，法院判决保险公司向穆先生给付医疗保险金。

　　法官提示：

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

　　法院认为，投保人告知义务的履行起始于保险人的询问，对于保险人未询问的事项或者超出询问范围的事项，投保人无主动告知义务。当保险人以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同时，必须提供充分的证据证明其在保险合同订立时已就相关事项向投保人进行了询问。否则，无权解除保险合同。

　　法官提醒，保险公司应完善电子投保流程，优化健康询问部分的内容及结构设计，例如设置合理的阅读时长，通过弹窗提示、勾选确认逐条核实健康状况等方式履行必要的健康询问义务，询问问题应明确、有针对性，确保投保人充分知晓应告知内容，并通过录音录像等方式全程记录，对线上投保行为实施可回溯管理，增强证据固定能力。

　　涉人身保险合同纠纷案件的法官建议

　　昌平区法院党组成员、副院长曹松清介绍，该院对近五年审结的人身保险合同纠纷案件进行了专题调研，结果显示，案件数量整体呈逐年上升态势，案件特点表现为：争议焦点高度集中，核心法律问题突出；医学专业壁垒明显，双方认知存在分歧；新业态新模式涌现，法律关系日趋复杂等。针对调研结果，法官也对涉人身保险合同纠纷案件给出了意见建议：

　　规范保险销售与投保流程管理。保险公司应进一步严守合规经营底线，全面规范自身经营行为。优化保险产品设计与条款表述，审慎设定免责条款等关键内容，在电子投保流程中，主动弹出格式条款阅读界面，通过特殊字体、醒目符号等显著方式对免责条款进行特别提示，确保投保人在合理时限内充分阅读。完善新业态人员保险保障机制，明确商业意外伤害保险与职业伤害保障的衔接规则。保险销售人员应恪守诚实信用原则，客观、准确、全面地向投保人推介保险产品，严禁采用虚假宣传、夸大收益、隐瞒信息等方式误导投保人。同时，全面履行提示和说明义务，针对险种特点和投保人需求，综合运用音频、视频等多种形式，对专业复杂条款及免责条款予以明确说明，最大限度保障投保人的知情权、选择权。

　　提升投保人风险防范与维权意识。投保人在签订保险合同前应全面了解保险产品，仔细研读保险条款，重点关注保险责任、免责条款、免赔额、赔付比例、退保等与自身权益密切相关的信息。对条款理解有疑问的，应及时向保险公司或销售人员咨询，要求作出通俗解释。在未清楚了解合同内容前，不要签署确认函或在保险公司回访时确认已清楚合同内容。投保时应严格履行如实告知义务，全面、真实告知自身健康状况及重要信息，避免因隐瞒、遗漏信息导致拒赔。一旦发生保险争议，要强化证据留存意识，妥善保管保险合同、缴费凭证、就医记录、沟通记录等，及时通过合法途径维权。

　　强化行业监督管理与自律自治。建议相关监管部门加大监督管理力度，引导保险公司优化投保、理赔等全流程服务，对不规范销售、不当拒赔等违规行为从严惩处，通过定期通报、现场检查等方式督促保险行业合规经营，充分释放保险风险保障功能。同时，保险行业协会应立足行业自律职能，深化保险消费者权益保护研究，常态化开展保险法治宣传和知识普及，提升公众风险认知水平，引导投保人科学理性投保、保险人规范诚信展业，营造良好的保险市场环境。