保险期内意外伤害 导致死亡超过180天 也可理赔

本报讯（通讯员罗真） 被保险人在保险期间内因意外伤害住院治疗，但自受伤到死亡的时间超过了保险合同约定的180日责任期限，受益人还能否要求保险公司理赔？日前，江苏省盐城市亭湖区人民法院审结一起意外伤害保险合同纠纷案，判决被告保险公司向受益人即死者张某的亲属赔付意外伤害保险金35万元。

2017年1月，某建设工程公司为包括张某在内的全体施工人员向被告保险公司投保了建筑施工人员团体意外伤害险。保险合同中约定了身故保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。保险期间为一年。

同年7月12日，张某在施工过程中不慎摔倒受伤，被送至医院治疗，被诊断为：双侧脑挫伤伴出血、创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折等，经开颅手术治疗后，于同年9月1日出院，并先后转诊至上海等地的大医院继续治疗。次年3月3日，医院出具的出院诊断意见为：交通性脑积水、特重型颅脑损伤术后等，并建议继续转当地医院康复治疗。同年5月23日，张某因伤去世。后张某亲属向保险公司申请赔付保险金未果，遂诉至法院。庭审中，保险公司辩称，张某自意外伤害发生之日起至去世已超过180天，不属于保险条款约定的责任范围。

法院经审理认为，张某在意外受伤至死亡的过程中，并无证据证明有介入影响死亡结果发生、造成因果关系中断的其他因素，可以认定意外受伤系导致死亡的近因或直接原因，二者有直接的因果关系。虽然张某从意外受伤至死亡超过了保险合同约定的180日，但其受伤是导致其死亡的决定性因素，将其死亡纳入保险责任范围并未与该条款的精神相抵触，保险公司应予赔付，遂作出上述判决。

该案审理法官表示，在意外伤害保险合同中，通常都会规定一个责任期限条款，即被保险人从可保意外伤害之日起的一段时间内（通常为180日），如果发生残疾或死亡等保险事故的，保险人承担保险责任。之所以会有这一条款，是因为保险事故的鉴定，时间越长就越难判断死亡与意外伤害之间的关系。然而，近因原则是确定保险责任的基本原则。所谓近因是指造成损失的最直接、起主导性作用的原因，即根据风险事故和保险标的损失之间的直接因果关系来确定保险责任。本案中，张某在保险期间内意外受伤，之后一直在积极接受治疗，最终因治疗无效而死亡。虽然，张某从意外受伤到死亡的时间超过了180日的责任期限，但二者之间有直接的因果关系，保险公司理应赔付。