大病保险城乡全覆盖： 让制度保障更多居民尊严

  　2015年10月29日，中共中央十八届五中全会公报强调，全面实施城乡居民大病医保制度。此前的7月22日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，要求今年年底前大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对患者需个人负担的医疗费用给予保障，到2017年建成比较完善的大病医保制度。8月初，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（下称《意见》），部署加快推进城乡居民大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让制度保障更多居民的尊严。

  　我国城乡居民大病保险制度试点三年以来，已经取得了明显成效，但同时也出现了一些新的问题和情况。正是在此背景下，《意见》一方面对大病保险制度的核心原则进一步明确和重申，另一方面对制度建设中的具体措施、方法，作出了更加细致的规范和指导。

  　大病保险能给城乡居民带来哪些好处？它的具体实施内容有哪些？如何让这一国家医保制度真正落到实处并不断健全和完善呢？

雪中送炭暖人心

  　两年前，记者在某医院看到一名六十多岁的老妇人，是乳腺癌晚期，在化疗两次后放弃了治疗。老妇人有一个儿子和一个孙子，儿子在一家私人小企业打工，每月收入就2000来块钱，孙子正读小学。老妇人以前没有单位，又没有缴医保，每次化疗要几千元，加上后期的手术费至少要10万元，这么一大笔钱怎么负担得起？

  　正是因为没有大病保险，使得一些城乡居民无奈作出了非理性的选择，比如广东省江门市五邑大学大一女生吕云香为救重病父亲网上发帖卖身；北京下岗职工廖某为救患尿毒症的妻子私刻医院公章免费透析数百次等等，让人唏嘘不已。

  　2012年，我国出台开展城乡大病保险的指导意见，城乡居民大病保险试点工作自此拉开序幕，到2014年年底，试点工作已全面进行，不少城乡居民成为受益对象，患者住院、门诊等自费部分按规定给予了第二次报销，为患者家庭起到了雪中送炭的作用。

  　一次意外受伤领到两笔补偿，湖南省怀化市通道侗族自治县马龙乡瑶团村五十多岁的老潘，做梦也没想到自己会遇上这样的好事。

  　2015年3月的一天，老潘在家意外摔成重伤，住院花了4.1万元，新农合意外伤害保险按最高限额给他补偿了两万元。转眼到了7月间，他突然接到中国人寿通道支公司工作人员的电话，告诉他还可以领取6500元的大病保险补偿。老潘一听马上联想到电话诈骗，骂了一声“骗子”就挂掉了电话。过了几天，村主任找上门来说：“怎么回事，保险公司给你追补大病保险补偿也不搭理？”老潘这才相信真有这样的好事。

  　湖南道县乐福堂乡农民周革花也是大病保险的受益者。2013年4月，周革花不慎因意外全身严重烧伤，仅仅几个月时间，住院总医疗费用高达50万元，家中不仅为此花光了全部积蓄，还欠下亲朋好友一大笔债务。

  　周革花从农村合作医疗报销了15万元，正当她一家人为余下30多万元资金缺口一筹莫展之际，2013年11月，中国人寿道县支公司大病保险部告诉她说，她的医疗费用还可以报销一次。提交相关资料后，周革花很快就获得了23.5万元大病补偿金。

  　“23.5万元的大病补偿金对于我及家庭来说，真是雪中送炭，甚至可以说是给了我第二次生命。”回首往昔，周革花及其家人依然难掩激动。

  　据记者了解，2013年，湖南在郴州、永州、常德三市启动城乡居民大病保险试点工作，2014年试点工作全面铺开，2015年年底实现全面覆盖，并制定出具体实施方案，明确各市州应统一确定大病保险初偿起付线，原则上大病保险补偿起付线标准以本地区统计部门公布的上年度城乡居民人均可支付收入水平为参照。对参保人一个自然年度内个人负担的合规医疗费用首次或累计超过大病保险起付线以上费用分四段累计补偿：3万元(含)以内部分报销50%，3万元以上至8万元(含)部分报销60%，8万元以上至15万元(含)部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。截至目前，湖南大病保险承办机构中国人寿保险股份有限公司湖南分公司已经累计给付大病保险补偿款2.33亿元，惠及全省5.45万民众。

  　浙江省长兴县的陈大爷，当了一辈子农民。陈大爷以前参保了新型农村合作医疗保险(现已与城镇居民基本医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险)，2014年被纳入了大病医保，这为陈大爷省了一笔钱。

  　2015年1月，陈大爷因为胃不舒服，去医院做胃镜和彩超，医生给他做了仔细的检查，发现是胃癌。之后，他接受了手术、化疗，一共花费了12万元左右。去报销时，女儿把所有票据都拿到社保办窗口报销，工作人员帮她算了算，城乡居民养老保险能够报销8万多元。因为有了大病保险，自费部分还能进一步报销，陈大爷女儿带着相关材料去了承担当地大病保险的商业保险公司，又报销了3千多元。这样一算，陈大爷看病花费了12万元，报销了近9万元。

  　“3千多元，我要多种两亩田才能赚回来啊！”看到报销回来的钱，陈大爷多了份宽慰。

  　2012年年底，浙江省出台大病医保工作实施意见，并选择湖州、绍兴两市作为试点地域，长兴县从2013年开始便实现了大病医保的全覆盖，参保对象为职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险的参保人员。目前，这些参保人员均被纳入了大病保险范围。

  　“根据筹资标准，大病保险资金将由职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险统筹基金列支，不增加市民额外的负担。”长兴县社保办主任徐丰丰表示，长兴县大病保险的统筹标准为每人每年20元，这一费用无需居民另外缴费。同时，还设立了大病保险基金，实行专款专用。承办大病保险的商业机构，则由政府通过招标的方式选定。在一个参保年度内，参保(合)人员住院和门诊发生的医疗费用，按全县基本医疗保险政策规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准(起付标准为3万元)的部分，由大病保险比例予以支付。超过3万元至6万元部分，支付50%；6万元以上部分，支付60%。

  　“这样的报销比例，减轻了参保(合)人员患大病后的生活负担，在一定程度上将缓解因病致贫、因病返贫的问题。”徐丰丰说，长兴大病医保试点时间近3年时间，已700余人享受到了大病医保的好处，已报销金额为600多万元。

  　一个个受益者的例子，一串串报销的数字，不仅仅是表明了我国城乡居民大病保险试点以来的成绩单，更是政府医疗制度改革服务民生的践行以及“雪中送炭暖人心”的真实写照。

  　根据保监会披露的数据，截至2014年年底，大病医保已在27个省市开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。2015年年内实现全覆盖，标志着大病医保不再有真空，患大病者都有了治愈的希望。

六问大病医保

  　2012年国家六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《指导意见》），其中涉及到参保对象、保费、大病界限、报销比例、用药范围等具体实施内容。那么，城乡居民的健康账本会因此发生什么样的变化？

  　一问：谁能参保？

  　城乡居民皆可参保，但“职工”除外

  　此次大病医保政策的保障对象针对的是“城乡居民”。

  　目前，我国基本医保主要有三种：城镇居民医保、新农合医保以及职工医保。“城乡居民”指已参加城镇居民医保和新农合医保的人。在某些地区，城镇居民医保与新农合医保已逐步并轨，合二为一。而新生儿、中小学以及高校在读学生等，皆在城乡居民之列。

  　因为早在城乡居民大病医保政策之前，职工医保就已有大病报销部分，所以此次的参保对象不再包括职工医保参保对象了。职工医保与居民医保是两个不同的保障系统，缴费基础不同，报销比例、进入大病报销的标准以及最高报销限额也都不相同。比如湖南城乡居民符合基本医疗报销范畴的费用中，自付部分全年累计超过所在市州确定的大病保险补偿起付线，即可进行大病保险补偿。而职工医保基本医疗报销比例相对更高，基本医疗的报销限额也更大。

  　二问：保费多少？

  　不增加缴费，不额外办理，二次报销自动结算

  　根据《指导意见》规定，城乡居民大病医保政策并非另外增加“大病医保”险种，参保人员不需要另外办理手续，也不必额外缴费。说到底，只是在基本医保政策基础上的“二次报销”。也就是说，只要参加了城乡居民医保的参保人，自动享有大病医保的报销待遇。如果参保人患大病、发生高额医疗费，在城镇居民医保、新农合报销之后，对个人自付部分再进行二次报销。

  　需要提醒的是，要享受大病医保的报销待遇，就必须遵守当地城乡居民医保的政策规定。比如大病医保待遇和基本医保待遇的享受时间是同步的。也就是说，要享受下一年度的医保待遇，必须在当地规定的时间内完成足额缴费，比如长沙城乡居民要享受2015年的大病医保，就要在2014年12月底前完成缴费，逾期不受理。

  　三问：大病是指什么病？

  　大病并非划定疾病范围，而是花钱多的病

  　按照《指导意见》对“大病”的定义，简单来说就是花钱多的疾病，至于多少钱算多，则以城乡居民的年收入为界定。

如果在某种疾病的治疗费用上，超过了城镇居民一年的平均可支配收入，或者农村居民一年的人均收入，便可认定该疾病属于大病范畴。比如湖南2014年城镇居民可支配收入为2.657万元，农村居民年人均收入为9892元，超过这两个数字的治疗费用都可以列入大病报销范围。

  　不过，由于各地的收入水平不一样，所以大病的具体界定标准，依照各地的不同情况而定。

  　四问：报销比例是多少？报销额度封顶吗？

  　报销比例最低50%；有的地区设最高限额，有的不封顶

  　按照《指导意见》规定，大病医保的实际支付比例要不低于50%。在目前已实施的省份中，各地报销比例不一，低的有50%，高的有80%。

  　至于报销的最高额度是否封顶，各地政策也不一样。部分地区不设置封顶线，比如北京、辽宁、吉林、甘肃等地。但大部分地区出于对大病医保运行风险的把控，普遍设定赔付限额。

  　到底能报多少呢？以湖南为例：比如一个参合农村居民，患大病共花了15万元，假定基本医保报销了9万元，个人需支付的医疗费用还有6万元，其中合规医疗费用为4.7万元。根据政策设计，若大病报销的起付线为1万元，起付线以上的3.7万元分两段报销。3万元可以报销50%，即1.5万元；0.7万元可以报销60%，即0.42万元，加起来“大病保险”实际可再报销1.92万元。加上基本医保最初报销的9万元，患者一共报销达10.92万元，实际报销比例达到72.8%。

  　对于多数大病来说，在最高金额以内的费用，已能满足治疗的需要。但对某些花费巨大的疾病来说，最高报销金额的限制，即封顶线的高低，就至关重要了。

  　五问：什么医药费用都能报销吗？

  　所有报销都要在“基本目录”圈内

  　无论报销比例多少，报销限额高低，其针对的都是符合基本医疗保险报销范围内的费用。这意味着，一些药品和治疗费用进不了医保范围。很多地方大病医保的报销费用，针对的是“参保人员住院或进行门诊特定项目的治疗发生基本医疗费用”。而普通门诊等花费就不能累计计算。同时，如果药物不属于基本药物目录内，其对应费用也不能累计计算。再比如儿童白血病，分几种疾病类型，不同类型治疗手段或不一样，针对不同患者，医院治疗方案也会有所不同。若要符合报销条件，患者就必须按照规定给出的治疗路径（办法）医治。

  　值得欣慰的是，很多省份会在国家基本医保目录的基础上，根据各自的实际情况增加一些大病的治疗药物。比如江西，就增加了用于白血病、肝病、乳腺癌等疾病的特殊治疗药物。

  　因此，所产生的医药费是否在报销的“基本目录”里，就需要查询当地的政策。可以登录当地社保局、卫生局的网站查看，或亲自到社保局、卫生局进行相关的政策咨询。

  　六问：大病医保报销后，还能得到民政医疗救助吗？

  　仍可申请民政部门的疾病医疗救助

  　“大病花费往往高达数十万元，即便提高了报销比例，贫困人群也难以承担。”中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏说，对于贫困人群，还有问题未能解决。

  　大病医保二次报销后，个人负担的医药费依然不堪重负时，怎么办？《指导意见》给出的答案是：还可以申请民政部门的重特大疾病医疗救助。这部分救助，与大病医保的报销待遇不矛盾。相应的救助标准等，各地具体政策不同，需要到当地民政部门咨询、办理。

“全覆盖”后还需优化与完善

  　有关专家指出，大病医保“全覆盖”并不等于老百姓看病就医就完全有了保障，因为处在实行阶段，依然会存在一些问题或短板，还需要进一步去化解、去完善，从而真正守护好困难群众的生命健康。

  　建议一：提高报销比例，扩大报销范围

  　目前的大病保险制度，并没有一个“全国版本”，是各地根据实际情况确定不同的保险标准。一方面保险病种有着严格的限制，比如不在目录之列就不能报销；另一方面报销也有限额，现行的报销标准一般在50%左右，尽管有的地方提高到了80%甚至90%，但毕竟是少数，而且有绝对数字限制，比如有些地方规定封顶线为30万元。

  　从报销比例上看，也要考虑看病费用的多少。比如同样是报销50%，治疗费用10万元和100万元的意义完全不同；即便按照有的地方最高30万元进行补偿，对于一些病来说，超出部分也是天文数字。建议提高大病保险的报销限额，最好不设封顶线；在报销比例上，体现越向上越高，看病费用越高报销比例越大。

  　建议二：提高统筹层次，对经济落后地区进行补贴

  　从过去试点的情况看，全国各地的基本医保大部分是地市级统筹，有的甚至还是县级统筹。一方面，在一个省份内或一个地区内使用不同的统筹层次，会出现医疗保险报销标准的不一，造成制度上的不公平；而且由于大病医保的一次性支付风险很大，地市级统筹尤其县级统筹，范围较小，所筹集到的医疗保险基金完全可能满足不了大病医保资金支出的需要。因此，需要进一步提高统筹的层次。如果说暂时还是不能实行全国统筹，也应该是进行省级统筹。

  　另一方面，不同的统筹地区，导致大病医保资金的筹资能力差别也较大，比如内地和沿海、中西部地区和东部地区，由于经济条件不同、人口结构不一样，导致有的地方资金相对充足，有的则很紧张，筹资难度差异性非常大。这需要国家财政相应倾斜。比如，经济发达的地区可自行安排，而经济相对落后的地方则应由中央财政补贴。

  　建议三：加快公立医院改革，控制医疗费用增长

  　要同步推进公立医院的改革力度，加大对医疗费用的监控。一方面，要对医院的医疗行为、用药行为进行规范，使一些不合理的诊疗行为和用药行为受到严格控制。另一方面，医疗费用越高，医保报销比例也越高，有可能助长患者及其家庭盲目选择昂贵的药品和高费用的治疗方案。而在现有的医疗体系中，医方没有权力和能力约束患方行为，这就势必造成患方过度医疗。因此，必须设计更为精细化的保险报销规则，才能缓解患方过度医疗这一矛盾。

  　另外，商业保险机构能够参与到大病保险中来，这对于控制费用的额度、引导医疗消费、提高工作效率、打通基本医保和大病保险之间的经脉，将起到很重要的作用。但也要防止一些保险机构见利忘义、钻医保的空子。

  　（独家专稿，未经作者同意，不得转载、摘编和上网）

责任编辑：李爱芹