“挂空床”套取国家医保金

　　“小王，带卡了吗？几张啊？这是你上月的3500元奖金，这个月你可得加把油，多收集几张卡啊，争取多领奖金！”“谢谢院长，俺今天这又带来这5张卡……”“你再催催你们科的小宋，他亲戚朋友多，让他这月抓紧搞卡……”

　　曾几何时，这样的对话经常回荡在山东省惠民县的一家名叫“光耀医院”的民营医院的院长办公室中。 

　　这张“卡”指的就是社会医疗保险卡，也就是“医保卡”，是医疗保险个人账户专用卡，专门用来报销医保金费用的。将职工搜集来的“医保卡”用以虚构病号、虚挂床位即“挂空床”，在光耀医院已成为公开的秘密，职工们一时趋之若鹜，“拿卡挂床领奖金”的热情一时空前高涨。

　　2019年12月，惠民县公安局以光耀医院院长龙天祥、副院长张天瑞和当地医疗机构负责人刘欢欢等6人涉嫌诈骗罪移送审查起诉。惠民县检察院经退回补充侦查，依法追诉8名同案犯，次年10月，上述14人涉嫌诈骗罪提起公诉。2021年1月，惠民县法院作出一审判决，全部采纳公诉意见，以诈骗罪分别判处龙天祥、张天瑞等14人六年至七个月、缓刑一年不等的有期徒刑，并处罚金20万元至7000元不等，追缴犯罪所得共计49万余元。

　　一审宣判后，被告人提出上诉。2021年3月2日，滨州市中级人民法院审理后依法裁定驳回上诉，维持原判。

　　

　　2019年7月，惠民县检察院第一检察部的检察官们来到了县公安局食药环大队：“听说光耀医院被立案侦查，院里派我们介入，具体啥情况啊？”“‘挂空床’套取国家医保基金，几乎全院人员都参与了，涉及190余人次，群众反映较多，这是目前掌握的有关材料。”随即，检察官会同公安民警展开了调查……

　　8年前的初秋，33岁的龙天祥孤身一人，从福建莆田来到了惠民寻求商机。凭着多年在相关医院务工的经历，经过考察，他相中了当地民办光耀医院。于是百般筹措出资180余万元，获得该院的经营权，随后出任院长，准备大展拳脚。恰在此时，福建老乡张天瑞慕名投奔，两人一拍即合，索性由张天瑞担任副院长，分管推介宣传，协助管理医院行政工作。

　　一转眼，4年过去了，2018年初春，光耀医院与惠民县新型农村合作医疗办公室签订了《滨州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，取得惠民县新农合、医保报销定点单位资格。龙天祥眼瞅着本已初具规模的医院一番得意、憧憬万分。然而，他逐渐发现与熙熙攘攘的门诊业务量相比，病房床位时常空空荡荡。由于门诊业务的收入有限，光耀医院市场部人员使出浑身解数也拉不来足够的病号，别说盈利了，就是职工工资也一拖再拖，医务人员开始逐步流失。对此，龙天祥心急火燎，思索着医院的发展“路在何方”。

　　“当时长期拖欠职工工资，半年工资发不出来了，医院运行不下去。实在是没办法，我知道有的民办医院通过‘挂空床’骗取医保金这个事，就想着也试试，给医院增加点收入，维持运营……”龙天祥在接受讯问时说。

　　一向果断的龙天祥下定了决心，他先是向张天瑞及被聘为该院业务负责人的公立医院退休大夫刘欢欢吐露了“挂空床”骗保的想法。他表示这是实现“双赢”的选择，不但能解决医院的困境，还能挣一大笔钱。“我们家乡的好多家医院都这么干，没人管这个，就是查出来的，也属偶然，查也查不清……”说到这里，张天瑞和刘欢欢也心动了，抛去了心中担忧，开始积极筹划、部署。

　　办案人员在问及多年从事医务工作的刘欢欢为何铤而走险时，她表示：“我知道这样不对，但还是抱有侥幸心理，没想到公安局能查到这个事，再说院长还给我发着工资和生活费，咱得听人家的……”

　　骗保想法有了，该如何调动职工的积极性呢？“当然是全员参与，好处均沾，谁也不会出卖谁。”龙天祥沾沾自喜地说。随即，他就提出“一张医保卡提成100元钱，谁在社会上争取来的卡，奖金就发给谁”的奖励政策，并将具体实施办法和操作步骤向张天瑞和刘欢欢一一交代。

　　“有了奖励机制就好办了，先是小范围口口相传，慢慢的召开职工大会直接动员。胆大的尝到了甜头，一传十、十传百，‘拿卡获利’成了人人皆知的秘密。”在接受讯问时，龙天祥说。

　　利益的驱使引诱着医生、护士们，甚至保洁人员、食堂大妈、司机、保安们都纷纷趋之若鹜，争先恐后地拿着自己或家属、邻居、朋友的“医保卡”，交给院方负责登记的工作人员。医院一时“火”起来了，经济收入快速增长，不仅保障了职工待遇，更为院里创造了不少利润。

　　“李主任，咱这么干行吗？这些卡的住院单都开在咱科？”“李主任，你看看这个病历这么写行吗？用药明细对不对？要不要再添点？”一边应付着护士们的询问，一边忙着审核病历的李主任说：“咋不行，都这么干，没事！”“有啥不懂的问小张，他都会，让他教你！”“需要CT的自己去打哈，记得改名字！”

　　虽然一切进展顺利，李主任的心头也时不时浮出隐忧，夜深人静时喃喃道：“会不会出事？应该不会吧……要是出事了咋办？我反正没拿卡，就是按院长说的做，睁一只眼闭一只眼的审核，也没写假病历，就是出了事也找不到我头上！对，跟我没关系，我就是拿工资，顶多算是个从犯！再说，都这么干，又不是我一个！”很快，李主任为自己找好了借口，强压下内心的恐慌，“心安理得”地定期查房、审病历，确保字面上看不出问题。

　　在对在案证据进行公开示证时，张天瑞一边看着屏幕上他当初和刘欢欢的聊天记录截图，一边解释道：“2018年，吉林省爆出多家医院涉嫌骗取国家医保基金被严厉打击，当地开展了一系列针对欺诈骗保的专项治理行动，宣传报道铺天盖地。我和刘欢欢一时忧心忡忡，产生了害怕心理，互相发消息图个安慰。这期间也停过一阵子，只是后来看着风头渐渐过了，也没啥事，又想着多赚个钱，这才又开始行动。”

　　很快，一套行之有效相对成熟的“挂空床”流程，在院长、有关科室负责人协调和各科室配合下初具规模。有人负责宣传拉人拉卡，有人负责登记收卡兑现奖金，有人负责开上“住院证”并伪造病历，有人负责伪造打印“CT报告单”和用药明细，有人负责审核、整理“病历”，还有人负责上传“医保地纬系统”报账，一切看似都在有条不紊地进行着……

　　然而，好景不长。在2019年年底该县医保局突击审核中，发现光耀医院自2018年11月到2019年3月结算的医保基金违规费用占比高达6.04%。据此推算出该院短短4个多月的违规费用就达3.4万余元。而仅2018年全年，光耀医院就充抵报销医保基金400多万元，令人触目惊心！

　　2020年年初，惠民县医保局在对光耀医院做出相应行政处罚的同时，将线索移交该县公安局，由此案发。

　　

　　办案检察官告诉笔者，在此案侦查活动中，办案人员一度对案件的定性产生争议。

　　有观点认为上述人员构成合同诈骗罪。其理由是，此案发生在医院签订、履行与医保处签订的合同过程中，民办医院职工利用职务之便，使用欺诈手段，骗取了国家财产。而光耀医院与该县新型农村合作医疗办公室签订的“定点医疗机构医疗服务协议”是民事合同，所以其上述行为符合合同诈骗罪的构成要件。

　　也有观点认为应当定诈骗罪。因为合同诈骗罪中的“合同”应当体现一定的市场秩序。本案中，“定点医疗机构医疗服务协议”属于行政合同，侵犯的法益也不涉及社会主义市场秩序，超出了合同诈骗罪的涵盖范围。虽然属单位犯罪，但根据司法解释“刑法分则和其他法律未规定追究单位的刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任”，也可罚当其罪。两种观点均有理有据且都有大量判决案例支持，区分的关键就是“定点医疗机构医疗服务协议”的性质。

　　为此，惠民县检察院的办案检察官查阅了大量资料，咨询了医保部门有关专家，在从立法原意、构成要件、保护法益上对合同诈骗罪、诈骗罪进行区分的同时，着重审查了“定点医疗机构医疗服务协议”。最终，认定该协议签订的双方主体不具有平等性，属于行政合同，不是合同诈骗罪中的合同。

　　而且，根据2017年7月最高检十二次检察委员会第六十七次会议通过的《关于贪污养老、医疗等社会保险基金能否适用〈最高法最高检关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释〉第一条第二款第一项规定的批复》中“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗……等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗罪规定的诈骗公私财物的行为”之规定，一致达成共识，决定对全案定性为诈骗罪。

　　在后来法庭辩论中，针对辩护人提出本案应定性为合同诈骗罪的辩护意见，出席法庭的惠民县检察院公诉人就两罪的区分向法庭作出有理有据详尽的答辩，均被法庭采纳。

　　2019年10月，惠民县公安局以龙天祥、张天瑞等6人涉嫌诈骗罪移送起诉。惠民县检察院接收后，经过对案件证据材料进行了全面复核、分析研判，承办检察官发现医保局出具的证明材料与公安机关汇总的“虚假住院人员统计表”不符，存在重复计算的情况，且尚有8名向光耀医院提供多张医保卡的涉案人员未及时一并移送起诉，于是将该案退回公安机关补充侦查，要求其重点核实涉案人数和诈骗金额，向涉及的174名“持卡人”一一核实情况。

　　此时，被执行逮捕后移送起诉的4名犯罪嫌疑人明确表示自愿认罪认罚、如实供述犯罪事实，而且主要证据已基本固定，检察官认为无继续羁押必要，及时启动羁押必要性审查程序。

　　在检察官公开宣布变更强制措施决定后，刘欢欢含着泪说：“我干医生工作30多年，一直兢兢业业，生怕出现医疗事故，没想到一时贪念毁了一辈子的名声！你们公正执法，我心服口服，出来以后一定好好做人，再不做违法犯罪的事。我一定实事求是地交代自己的事，认罪认罚，希望能得到从轻处罚的机会。”

　　2020年10月，惠民县检察院根据涉案犯罪嫌疑人参与程度不同、涉案金额的大小，结合其文化水平、从业经历，对认定为犯罪情节轻微、危害不大且认罪认罚的5名犯罪嫌疑人作出相对不起诉决定，获得当事人一致认可。

　　“感谢检察机关给我这次机会，太感谢了！我真是后悔了，以后再也不贪图小便宜出借自己医保卡了，真没想到会造成这么严重的后果，早知道说什么也不干！”刚参加完不起诉决定宣告的涉案人员李小明激动地说。

　　

　　案件定性问题解决了，在确定量刑起点时，检察官对“医保基金”的性质又产生了疑问。而是否能将医保基金认定为医疗款物，则决定着对龙天祥等人的行为是在十年以上还是十年以下有期徒刑中量刑。

　　赞成的理由是，医保基金属于专款专用的，只能用于医疗用途，在最高检上述有关“批复”中，也将医疗、工商等社会保险基金纳入了贪污罪从重情节中“贪污特定款物”，故应当认为医保基金属于医疗款物。

　　反对的理由主要是参考了盗窃罪的司法解释，即将“盗窃救灾、抢险、防汛、优抚、扶贫、移民、救济款物”和“在医院盗窃病人或者其他亲友财物的”纳入可降低“数额较大”的标准的50%确定的情形，可以看出降低入罪标准的原因是盗窃这些物品具有紧迫性，给被害人造成的危害后果极为严重。将医保基金纳入“医疗款物”，不符合刑法的谦抑性，有刑法扩大性的倾向。

　　2020年10月，惠民县检察院从有利于犯罪嫌疑人的角度，认为本案中，医保基金的构成是个人缴纳一部分、国家统筹另一部分，并不具有上述所谓的“紧迫性”，其性质是社会保险基金，且未直接对被害人造成危害后果，故该院未在起诉书中将医保基金认定为“医疗款物”，后被该县法院审理时予以采纳。

　　

　　同年12月，该案在惠民县法院刑事审判庭公开开庭审理。

　　“我知道自己错了，虽然有苦衷，但打医保基金的主意是我的不对。我愿意尽可能弥补我造成的损失，全额补缴骗保数额，缴纳罚金。在这里，我向医院职工说声对不起！”龙天祥在庭审现场哽咽道。

　　今年1月18日，惠民县法院作出一审判决，认为被告人龙天祥、张天瑞等人虚构事实，骗取国家医保基金，分别达到数额巨大和数额较大。公诉机关指控成立，遂作出上述判决。一审判决宣判后，龙天祥以该案系单位犯罪、医院与惠民县新型农村合作医疗办公室签订的基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议属于民事合同，医院构成合同诈骗罪以及原判量刑过重为由提出上诉。

　　滨州市中级法院审理认为，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关规定，新型农村合作医疗保险属于基本医疗保险，社会保险经办机构与通过审查的医疗机构签订定点服务协议，实行协议管理。

　　本案中，惠民县新型农村合作医疗办公室作为社会保险经办机构，履行社会保险事务的行政管理职责；其与该医院签订《滨州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，由该医院作为惠民县新型农村合作医疗保险定点医疗机构之一，参保人员个人承担的诊疗费用由参保人员缴纳，其余费用从医保基金中由惠民县新型农村合作医疗办公室拨付该医院，惠民县新型农村合作医疗办公室对该院执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，上述协议并非平等主体间的经济合同。

　　该院作为社会医疗保险定点医疗机构，虚构病人住院，骗取国家医保基金，属于诈骗行为。但刑法未规定追究诈骗行为中单位的刑事责任，故对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。综合考虑其基本犯罪事实、社会危害性及自首、积极缴纳退赔款情节，原判量刑并无不当。今年3月2月，滨州市中级法院裁定驳回上诉，维持原判。

　　案子虽然顺利办结，但检察官的工作远没有结束。案件间接反映出当地医保局在联合执法、协调整合方面存在欠缺，如未能形成有效的执法、监督防控体系；参保人员法制观念淡薄，对医保政策缺乏认识，随意出借医保卡，为犯罪分子提供了作案工具等一系列问题。

　　惠民县检察院检察长张炳琪表示：“基本医疗保障制度能有效维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革。作为基层检察机关，我们必须充分发挥职能作用，通过办案和服务，助力医保基金监管，防止欺诈骗保行为，筑牢医保基金‘安全网’，护好人民群众‘救命钱’。”

　　今年初春，惠民县检察院在总结办案经验和体会的同时，及时向该县医疗保障局发出检察建议，建议加大对医保定点医院的监管力度、落实责任倒查机制、加强对参保人员的监管、加大医保政策法制宣传力度等，进一步规范协议医疗机构和参保人员就医情况。

　　据了解，收到检察建议后，该县医疗保障局高度重视，对照检察建议的内容，专门召开党组会议研究，制定了强化现场稽查、实行基金监控全覆盖、探索引入商业保险机构第三方力量等强化基金监管能力的有效举措。同时，在全县范围内开展针对骗保行为的“大排查、大整治”专项活动，对县域内各医疗机构进行全面排查，防微杜渐；与公检法司召开联席会议，合力构建起全领域、全流程的医疗保障基金安全防控机制。

　　（涉案单位及人员均为化名）

　　● 责任编辑：刘瑜