当医学遇见法律

脑瘫患儿数次鉴定，病因责任终白天下

　　患者李青青因“孕35+4周，阴道流水45分钟”到康桥医院就诊，诊断为“孕1产0 孕35+4周临产、臀位、胎膜早破、早产、脐带绕颈”。同日晚患者李青青经臀位牵引术助娩一女婴即马晓晓。马晓晓出生时一般情况良好但出现黄疸，出院诊断为“早产儿、新生儿黄疸”。出院后，康桥医院在两次随访中患儿仍存在黄疸及腹胀情况。马晓晓曾因腹胀待查、黄疸待查，到儿童医院住院治疗13天后，马晓晓的父母开始发现孩子发育不正常，马晓晓经诊断为脑瘫。
　　2007年2月，马晓晓以康桥医院对其病情没有足够重视，治疗不利，造成其永久性脑损伤为由起诉，要求康桥医院承担医疗事故责任，并申请司法鉴定。一审过程中，康桥医院也申请进行医疗事故鉴定。一审法院遂委托康桥区医学会进行医疗事故技术鉴定。该医学会认为康桥医院的医疗行为符合新生儿黄疸的治疗常规，但未能对黄疸的原因做进一步的检查，对黄疸的治疗不够有利。但由于脑瘫的原因是多方面的，目前的资料尚不能提供对脑瘫原因分析更有力的支持，故认定马晓晓的脑瘫与黄疸之间没有因果关系，鉴定结论为本病例不属于医疗事故。
　　马晓晓父母不服该鉴定结论，要求重新鉴定，一审法院遂委托市医学会再次鉴定。按照市医学会专家组的意见，马晓晓补充进行了颅脑核磁检查。但是，双方当事人在鉴定过程中由于对病历真实性等问题意见不一而发生肢体冲突，市医学会遂终止鉴定。而后，在马晓晓父母的一再坚持和申请下，一审法院委托北京某司法鉴定中心进行司法鉴定。鉴定事项为：康桥医院诊疗行为是否存在过错，其过错行为与损害结果是否存在因果关系；如存在因果关系，过错行为参与程度及伤残等级，今后治疗及护理建议。北京某司法鉴定中心作出的鉴定结论为：1．康桥医院在马晓晓的诊疗行为中存在医疗过错，该过错与被鉴定人马晓晓目前的损害后果存在因果关系。医院应承担的医疗过错参与度以75%左右为宜。2．马晓晓目前为重度智能减退状态，构成三级伤残。3．马晓晓需坚持长期的康复治疗和护理依赖支持，构成完全护理依赖，护理人数为两人。两审法院均认为北京某司法鉴定中心出具的鉴定结论可以采信，遂依据该鉴定结论，判决康桥医院按照75%的责任比例赔偿马晓晓医疗费、营养费、护理费等各项经济损失。

鉴定未果难举证，常识难以断是非

　　模范医院是开展肝移植手术比较早的医院，市卫生局于2005年3月在发文中同意模范医院开展肝移植项目。2007年5月，年仅11岁的王多不幸因肝尾叶占位入住模范医院肝胆科进行住院治疗，初步诊断为：“肝尾叶占位：肝母细胞瘤？”
　　手术前，王多的父亲与医院主持谈话的医师签订了《外科手术知情同意书》，该知情同意书主要内容为：对王多的初步诊断为肝尾叶占位；拟施行手术名称是肝尾叶肿物切除术；难以预料的意外情况包括：术中根据具体情况决定手术方式，有无法切除、姑息切除、局部切除、右半肝切除、右三叶切除、胆囊切除、离体或半离体肝切除术等；不良后果为术后再出血、胆汁漏、肠漏、胆汁性腹膜炎、胸水、应激性溃疡、肺栓塞、肝功能衰竭、肠粘连、粘连性肠梗阻、血管、胆管吻合口狭窄、血栓形成以及术中术后心脑血管意外，肺、肾功能衰竭等；确切诊断依靠病理。如为恶性术后有复发、转移可能。《外科手术知情同意书》上特别写明：“以上情况签字医师已向患者（近亲属、法定代理人）交代清楚。患者（近亲属、法定代理人）对术中、术后可能出现的并发症、意外情况和不良后果充分理解完全知晓，愿意承担手术风险。”同日，麻醉医师在麻醉前与王多的父亲进行了麻醉前谈话，内容为：术前诊断：肝尾叶肿物；拟施手术：离体、半离体切除术；拟施麻醉：全麻；可能发生的麻醉并发症、意外及其他异常情况，以上均向原告法定代理人陈嘉庚进行了告知。
　　在上述谈话结束后，模范医院为王多施行了肝尾叶肿物切除+自体原位肝移植+胆囊切除术。术后王多在模范医院肝胆科进行护理，并于术后50天出院。病历记载出院情况为好转。
　　出院后，王多的父母认为孩子术后出现各种并发症，胆囊缺如，肝脏缺少四分之三，心功能受损，体重偏轻，进食量少，生长发育受限，不能上体育课。于是，以模范医院没有向其履行手术告知义务，医疗行为给王多造成人身损害后果，模范医院在对王多的医疗过程中存在欺诈行为为由，起诉要求模范医院向王多履行告知义务，并赔偿王多各种人身损害赔偿金和精神损害抚慰金等。
　　诉讼过程中，模范医院要求进行医疗事故技术鉴定。一审法院委托区医学会进行医疗事故技术鉴定。三年后，区医学会向一审法院发出退回委托函，主要内容为：法院委托区医学会对本案医疗纠纷是否属于实验性临床医疗及手术性质（是肝移植还是肝切除）作出明确鉴定结论的申请事项不符合医疗事故技术鉴定范围，且区级医疗事故技术鉴定专家库未设移植专业，区医学会无法进行鉴定，故决定退回。
鉴定未果，在双方均同意开庭审理的情况下，法院审理了本案。最终，法院认为从现有的《外科手术知情同意书》及麻醉前谈话记录等证据来看，医院已履行了告知义务。王多主张其存在损害后果，但是其未提交充分有力的证据予以证实，法院难以支持，其附属的要求赔偿人身损害赔偿金和精神损害抚慰金的诉讼请求，缺乏事实和法律依据。最终，法院判决驳回了王多的诉讼请求。

医患双方宜互谅，法官更应常自省

　　在绝大多数法官看来，医疗纠纷案件是最难审理的几种案件类型之一。这类案件的审理难就难在太专业，医学的知识和经验难以用常识来辨别。例如，医疗纠纷中的基本证据病历，非专业人士难以看懂；审理过程中涉及的医学术语、诊疗常规，非专业人士难以理解；损害后果与诊疗行为的因果关系，非专业人士更是难以分辨。这就需要法官必须借助医疗鉴定的分析和结论来作出最后的判断。
　　医疗损害案件中医院承担侵权责任的要件有三个：一是医院对患者实施诊疗护理行为时有过错；二是患者客观上有损害结果；三是过错与损害结果有因果关系。患者在任何情况下都要证明第二个要件存在，但是对于医院过错和因果关系的举证责任则在侵权责任法实施前后有截然相反的规定。侵权责任法实施前，法院均根据《医疗事故处理条例》来审理医疗损害案件，适用“过错推定原则”，即医院应举证证明其诊疗护理行为无过错，且与患者损害之间没有因果关系，否则就推定有因果关系，医院应当承担赔偿责任。侵权责任法实施之后，举证责任改为“过错原则”，即由患者举证证明医院的诊疗护理行为有过错，且与损害结果有因果关系。但是不论对过错和因果关系的举证责任如何分配，医患双方都几乎毫无例外地要申请医疗鉴定。在侵权责任法实施前，一般均由各级医学会进行医疗事故技术鉴定，当事人对鉴定结论不服的可以申请上一级医学会重新鉴定；侵权责任法实施后，一般进行医疗损害责任鉴定，医学会和司法鉴定机构均可以进行，当事人对鉴定结论有异议的可以通过提交新证据、质证和补充鉴定来修正鉴定结论，除鉴定程序违法、鉴定单位无合法资质、鉴定所依据的证据材料明显不足等法定因素外，一般不予重新鉴定。
　　医疗鉴定意见往往会对损害结果、损害因果关系、医患双方的不足及责任比例作出认定。鉴定意见经过质证后，由于其所具有的高度专业性，在绝大多数情况下均会成为法官判断案件结论的依据。即使法官有时候会在感性上对鉴定意见存在某些怀疑，也不会轻易推翻鉴定结论。因为医学太专业了，普通人的知识和感觉往往是片面的、错误的。当事人往往会在法庭上向法官不厌其烦地陈述医学方面的辩解意见，希望法官能够改变医疗鉴定的结果，但事实上却是收效甚微的。在马晓晓与康桥医院的纠纷中，医院一方曾反复在法庭上陈述医学意见，以便能促使法官对鉴定结论不予采信，但这种努力明显是徒劳的。而在王多与模范医院纠纷案中，王多虽然试图说服法官认可其遭受到手术损害的主张，但是一方面由于手术属于创伤性治疗手段，必然会造成患者某些创伤，而且医院在术前已经明确告知了手术及麻醉可能带来的并发症及不利后果，王多父亲已经签字同意；另一方面没有任何司法鉴定意见明确王多具有其主张的损害后果，法官单凭现有证据难以判断王多存在实际损害结果。所以，该案只能以王多证据不足而败诉收场。
　　每次审理此类案件，内心总是难以平静。法官也是潜在的患者，往往在审理此类案件时会潜意识地将自己摆在患者的位置思考问题，这虽是人之常情，但是会影响判决的公正，因此特别需要法官时常自省。医学是经验学科，有太多的未知领域需要进一步探索，患者应当理性看待医学的局限性。同时，人的健康和生命是最宝贵的，医生在治病救人时要尽到现有医疗水平下的合理注意义务，切不可敷衍塞责。当医学遇见法律，法官能做到的只能是通过判决来最大限度保护患者合法权益的同时，规范医疗行为，促进医学的发展进步。

● 责任编辑：刘瑜